La Clinique de la Vision est ouverte à Paris depuis 15 ans pour une chirurgie réfractive exclusive et de niveau international. Sa renommée a conduit parmi les meilleurs chirurgiens de province à bénéficier de son expérience et de son expertise afin de former un groupement de compétences et de qualité. Des centres authentifiés par le logo CLV s'attachent aux valeurs fondatrices et au respect de la charte commune. C'est une garantie pour les patients et les chirurgiens.

Cross Linking

UN TRAITEMENT PHYSIQUE EXISTE :

LE CXL (CROSS LINKING)

 

Une innovation est le traitement du collagène cornéen par cross-linking : c’est un pontage biochimique fibrillaire par des liaisons covalentes : après abrasion épithéliale large de la cornée, on applique une solution de riboflavine. Nous savons que ce traitement est efficace dans des formes importantes, chez des sujtes de moins de 35 ans. Des disparités existent selon les cas et les études et tous les auteurs n'aboutissent pas aux mêmes conclusions car il demeure une marge d'incertitudes de résultats. Mais le CXL apparâit, bien conduit, comme très peu dangereux et apporte statisquement une solution pour stopper un processus évolutif de déformation cornéeenne kératocônique (00191)

Corneal Collagen Crosslinking with Riboflavin (CXL) is a developing keratoconus treatment.  CXL works by increasing collagen crosslinks which are the natural “anchors” within the cornea. These anchors are responsible for preventing the cornea from bulging out and becoming steep and irregular.During the corneal crosslinking treatment, custom-made riboflavin drops saturate the cornea, which is then activated by ultraviolet light. This process has been shown in laboratory and clinical studies to increase the amount of collagen cross-linking in the cornea and strengthen the cornea.Collagen crosslinking is not a cure for keratoconus. The aim of this treatment is to arrest progression of keratoconus, and thereby prevent further deterioration in vision and the need for corneal transplantation. Glasses or contact lenses will still be needed following the cross-linking treatment (although a change in the prescription may be required) but it is hoped that it could limit further deterioration of vision. This procedure, developed at the Technische Universität Dresden, Germany has been shown to slow or arrest the progression of keratoconus in published European studies. 

Cotation: 

BDRP027 (photopolymérisation) : 112,34 €

La cornée est ensuite irradiée pendant un certain nombre de minutes à 1 cm par des UVA (370 nm). Le diamètre des fibres collagènes est paralèllement augmenté. La progression de la maladie semble stoppée ou ralentie dans la très grande majorité des cas traités des premières séries (recul depuis 1999 à Dresde) (00054) et aucun effet secondaire iatrogène n'a été observé (transparence cornéenne inchangée, densité cellulaire endothéliale non modifiée). Les UVA ainsi délivrés ne sont pas dansgereux pour l'endothélium cornéen, le cristallin ou la rétine.

L’irradiation dure plusieurs minutes  après une  imprégnation à la riboflavine, l'intervention est ambulatoire.La riboflavine joue un rôle photosensibilisant et un rôle de filtre ultra violet. Le dosage à 0,1% permet un compromis entre éfficacité (90%) et sécurité. Des méthodes nouvelles, "flashing CXL" ( Krueger) ou à l'aide de benzakolium, des procédés trans épithéliaux ou sélectif ainsi que de nouvelles formules de riboflavine permettent de raccourcir le traitement  (00202).On exige une épaisseur d'au moins 400 µ pour éffectuer le CXL afin de ne pas trop irradier la rétine mais si le traitement est impératif et la cornée trop fine on peut avoir recours à une ribofalvine hyperosmolaire qui va faire gonfler la cornée transitoirement. Le CXL est de plus en plus employé et s'associe de plus en plus à une PKR très superficielle si la réfraction le suggère. Le cliché montre une guérison de myopie par PKR sur kératocône (TopoLink)

La technique

Plusieurs procédés co existent: la méthode classique sans épithélium, le CXL trans épithélial ( T-CXL) avec ou sans iontophorèse ( force électrique) et le CXL accéléré (A - CXL). Les choix ne sont pas figés.

Le cross linking est réalisé sous simple anesthésie topique (oxybuprocaine). L’épithélium est débridé sur une zone d’environ 9 millimètres et la Riboflavine est instillée à intervalles réguliers pendant au moins 10 minutes.

Il faut épargner le limbe et les cellules souches. La cornée est ensuite irradiée par les UVA pendant 3 à 30 minutes sur une zone optique de 8 à 9 mm pour préserver les cellules limbiques. La puiisance augmente si la durée diminue. Une lentille pansement est laissée en place pendant 3 jours pour limiter les phénomènes douloureux.

Les suites sont marquées par une réépithélialisation cornéenne en 2 à 3 jours. Un haze différent de celui de la pkr et habituellement modéré et plus profond  peut apparaître dans les semaines suivantes.

La récupération visuelle peut demander 3 à 4 semaines. La réfraction reste le plus souvent inchangée mais des modifications réfractives et kératométriques à type d’aplatissement cornéen, voire de réduction de l’astigmatisme, sont rapportées par la plupart des auteurs. Le CXL apparaît être un véritable frein à l'évolutivité d'un kératocône du moins sur le facteur kératométrique.. Toutefois il reste ardu de mettre en évidence une franche augmentation de la rigidité cornéenne.

La vidéotopographie cornéenne demeure stable dans la période de suivi. Parfois la cornée conique est un peu plus aplatie. Somme toute cette rigidification agit comme si elle vieillissait la cornée en lui donnant des propriétés observées bien plus tardivement.

La iontophorèse utilise un courant électrique pour mieux faire pénetrer des molécules. Comme la riboflavine est chargée négativement 5 minutes suffisent alors pour assurer une bonne pénétration permettant un emploi trans épithélial. L'irradiation est à 10 mW/cm2 pendant 9 minutes. C'est un procédé précieux pour les adolescents.

On sait qu'il y a très peu de kératocones chez les personnes diabétiques, âgées, fumeuses et que le kératocône se stabilise très fréquemment après 35 ans sauf en cas de forme pellucide.

La Clinique de la Vision possède une expérience notable et ancienne de plusieurs centaines de CXL.

L’association anneaux et CXL est prometteuse. Le dernier article de Caporossi conduit, de façon prospective, montre une amélioration de tous les indicateurs dans des proportions significatives, certes de façon modérée, mais sans risques et avec une stabilisation chez presque tous les patients du processus kératocônique (00104).

Les conditions, pour être traitées, sont de ne pas avoir une cornée trop fine (> 400 µ), de présenter une déformation évolutive et de bien instiller la riboflavine après avoir vérifié l'appareil à UVA.(00156). L'indication est quasi obligatoire si le kératocône débute chez un enfant et évolue ou en cas d'ectasie cornéenne.

Les antécédents d'herpès oculaire sont à priori une cause d'éviction. Les résultats communiqués depuis des années sont très prometteurs et surtout dirigent vers les associations de traitements : moléculaires et mécaniques. L'adolescence n'est pas une contre-indication et tenter de stopper l'évolution chez l'enfant est légitime. S'il existe chez un adolescent ou un pré-adolescent, c'est que l'œil est passé de l'état « sain » à l'état « kératoconique » et donc qu'il y a eu « évolution ».

 L'évolutivité est le critère majeur d'indication du cross-linking

Ainsi il est de plus en plus fréquent d'associer ce renforcement moléculaire à une rigidification mécanique par anneaux et même à des traitements superficiels au laser excimer (00064,00065, 00066). On tend à indiquer la méthode le plus tôt possible pour bloquer l’évolutivité d’un kératocône précoce dont on sait qu’il est le plus menaçant d’évolution. Il n’est donc pas anormal de traiter des adolescents. A priori, il est aussi suggéré de traiter hors grossesse. Dans l'ensemble on sait que le danger d'ectasie décroît avec le temps, ainsi il se réduit au delà de 35 ans mais ce n'est pas 100 % et il est connu des formes survenues tardivement surtout dans des cas à aspect pellucide.

Actuellement la démarche est encore plus avancée puisque on peut associer un traitement réfractif par PKR à un CXL pour sur de faibles amétropies sans descendre sous 40-50 µ d'ablation et aussi compenser des astigmatismes (00168) : Topo- Link Les ectasies cornéennes peuvent béneficier de traitement simple ou combiné cxl plus (00204) La Clinique de la Vision dispose des logiciels combinés pour ce traitement qui vise simultanément à stabiliser la cornée et à estomper une partie du défaut réfractif. Les résultats les plus probants se constatent ches les patients aus défauts accentués 00167

La cornée irradiée est plus sensible aux infections et présente quelquefois un leucome cicatriciel.  Un nouveau système AVEDRO KXL vient d'être marqué CE et est depuis peu en mesure de procéder à des CXL en environ 7 à 15 minutes. La même quantité d'UVA de faible énergie (5,4 J/cm2) est délivrée à haute irradiance de 30mW/cm2 en 3 minutes qu'à une dose 10 fois plus faible en 30 minutes.

On distingue les traitements avec conservation de l'épithélium epi-on CXL et ceux sans l'épithélium epi-off CXL. Le premier procédé est plus confortable pour le patient. Conserver l'épithélium oblige d'une part à modifier la riboflavine afin qu'elle pénètre mieux la barrière épithéliale et d'autre part permet d'employer des appareils plus puissants comme l'AVedro.

D'une façon générale il faut éviter de traiter des cornées trop minces (< 400 µ) et les soins en épi on ou iontophorèse sont plus protecteurs pour les cornées limites

Il existe plusieurs formes de présentation de la riboflavine:

  • L’original Vibex (formule originale, 0,1 % Riboflavin 20 % Dextran)
  • La Vibex Rapid (2X Faster diffusion time than Vibex, Dextran Free, 0,1 % Riboflavin HPMC)
  • La Paracel Trans-Epithelium (Higher Riboflavin Concentration, 0,25 % Riboflavin, HPMC, BAC EDTA, TRIS)
  • La Vibex Xtra pour le Lasik XTra (2X Faster Diffusion than Vibex, Dextran Free 0,25 % Riboflavin, Saline)
  • la Vibex Rapid (10 minutes d’instillation et 4 minutes d’UV @ 30 mw/cm2)

 L'expérience clinique porte déjà sur sept ans en 2013.

La suite opératoire peut être marqué par un haze (leucome cornéen) comme en PKR mais il est plus profond et d'un aspect moins en logettes

Peu de centres possèdent l'appareillage et surtout peu sont en mesure de traiter beaucoup de patients car le procédé demande du temps et accapare un personnel pendant tout son déroulement. Une cotation est désormais ouverte dans les centres agrées. Des esprits chagrins ne sont pas convaincus par le CXL mais de nombreuses preuves cliniques, des travaux expérimentaux, des recherches cliniques menés de façon consensensuelle dans le monde ne laissent pas une place raisonable à ce seceptisme.

Depuis avril 2016 le CXL est autorisé aux USA

orneal crosslinking available in the United States with the recent approval by the US Food and Drug Administration (FDA).

Those of you who are not cornea specialists may not have been following this very closely. Corneal crosslinking has been available in Europe and throughout the world for a decade.

The original technique, generally known as the Dresden protocol, was developed by Dr Theo Seiler and his coworkers and involves de-epithelializing the cornea and applying the vitamin riboflavin to the cornea over 30 minutes to enable the riboflavin to soak in. This in turn enhances the absorption of ultraviolet, to which the cornea is exposed. The ultraviolet triggers some form of chemical interaction with the collagen fibers, which results in stiffening. This stiffening can be demonstrated quite dramatically in the laboratory. Studies have not found evidence of toxicity as long as the protocol is followed.

Results have been quite dramatic in terms of halting the progression of keratoconus and its kissing cousin, ectasia associated with refractive surgery. In some cases, there is actually a bit of reversal of corneal steepening, by several diopters.

The results in the United States have largely paralleled the European experience. The device is using a more intense ultraviolet light and a different formulation of riboflavin so that the dosing of the riboflavin is not as cumbersome and the time for exposure of the cornea is not as long, yet the total effect seems to be the same.

Approval of this technique marks a new era for patients with keratoconus in the United States because this treatment should halt most cases of keratoconus that progress and relegate corneal transplantation for keratoconus to an only rarely needed procedure.

 

 

 

Dernière modification le 04/05/2016 - 05:16