Un traitement physique existe: le CXL (cross linking) CXL

Une innovation est le traitement du collagène cornéen par cross-linking : c’est un pontage biochimique fibrillaire par des liaisons covalentes : après abrasion épithéliale large de la cornée, on applique une solution de riboflavine.

La cornée est ensuite irradiée pendant 30 minutes à 1 cm par des UVA (370 nm). La progression de la maladie semble stoppée ou ralentie dans la très grande majorité des cas traités des premières séries (recul depuis 1999 à Dresde) (00054) et aucun effet secondaire iatrogène n'a été observé (transparence cornéenne inchangée, densité cellulaire endothéliale non modifiée).

L’irradiation dure une demi-heure mais après une demi-heure d'imprégnation à la riboflavine et est ambulatoire. Des méthodes nouvelles, "flashing CXL" ( Krueger) ou à l'aide de benzakolium, des procédés trans épithéliaux ou sélectif permettront dans un avenir proche de raccourcir le traitement. Le CXL est de plus en plus employé et s'associe de plus en plus à une PKR très superficielle si la réfraction le suggère.

TECHNIQUE

Le cross linking est réalisé sous simple anesthésie topique (oxybuprocaine). L’épithélium est débridé sur une zone d’environ 9 millimètres et la Riboflavine est instillée à intervalles réguliers pendant 15 à 30 minutes.

Il faut épargner le limbe et les cellules souches. La cornée est ensuite irradiée par les UVA pendant 30 minutes sur une zone optique de 8 à 9 mm pour préserver les cellules limbiques. Une lentille pansement est laissée en place pendant 3 jours pour limiter les phénomènes douloureux.

Les suites sont marquées par une réépithélialisation cornéenne en 2 à 3 jours. Un haze habituellement modéré peut apparaître dans les semaines suivantes.

La récupération visuelle peut demander 3 à 4 semaines. La réfraction reste le plus souvent inchangée mais des modifications réfractives et kératométriques à type d’aplatissement cornéen, voire de réduction de l’astigmatisme, sont rapportées par la plupart des auteurs. Le CXL apparaît être un véritable frein à l'évolutivité d'un kératocône.

La vidéotopographie cornéenne demeure stable dans la période de suivi. Parfois la cornée conique est un peu plus aplatie. Somme toute cette rigidfication agit comme si elle vieillisait la cornée en lui donnant des propriétés observées bien plus tardivement.

On sait qu'il y a très peu de kératocones chez les personnes diabétiques, âgées, fumeuses et que le kératocône se stabilise très fréquemment après 35 ans.

Depuis les premiers essais le procédé peu agressif est en passe d’être adopté dans de nombreux centres.

L’association anneaux et CXL est prometteuse. Le dernier article de Caporossi conduit, de façon prospective, montre une amélioration de tous les indicatueurs dans des proportions significatives, certes de façon modérée, mais sans risques et avec une stabilisation chez presque tous les patients du processus kératocônique (00104).

Les conditions, pour être traitées, sont de ne pas avoir une cornée trop fine ( > 400 µ), de présenter une déformation évolutive et de bien instiller la riboflavine après avoir vérifié l'appareil à UVA.

Les antécedents d'herpès oculaire sont à priori une cause d'éviction. Les résultats communiqués depuis des années et au cours de l'année 2009 sont très prometteurs et surtout dirigent vers les associations de traitements : moléculaires et mécaniques. L'adolescence n'est pas une contre indication et tenter de stopper l'évolution chez l'enfant est légitime. S'il existe chez un adolescent ou un pré-adolescent, c'est que l'oeil est passé de l'état "sain" à l'état "kératoconique" et donc qu'il y a eu "évolution".

L'évolutivité est le critère majeur d'indication du cross-linking.

A priori, il est aussi suggéré de traiter hors grossesse.

Ainsi il est de plus en plus fréquent d'associer ce renforcement moléculaire à une rigidification mécanique par anneaux et même à des traitements superficiels au laser excimer (00064,00065, 00066). 

 Actuellement la démarche est encore plus avançée puisque on peut associer un traitement réfractif par PKR à un CXL pour peu d'agir sur de faibles amétropies sans descendre sous 40-50 µ: Topo- Link  La clinique de la vision dispose des logiciels combinés pour ce traitement.

La création d'un anneau de fibrose sous épithélial ( Keraflex) est en étude.

Le procédé demande des appareils bien vérifiés et une expérience du centrage et des gestuelles car toute erreur peut provoquer une complication technique, certes très rare, mais pas impossible.

La cornée irradiée est plus sensible aux infections et présente quelquefois un leucome cicatriciel. La CLINIQUE DE LA VISION possède deux appareils d'irradiation marqué CE permettant de traiter sur place les kératocônes.

 Un nouveau système AVEDRO KXL vient d'être marqué CE et est depuis peu en mesure de procéder à des CXL en environ 7 à 15 minutes. La même quantité d'UVA de faible énergie ( 5,4 J/cm2) est délivrée à haute irradiance de 30mW/cm2 en 3 minutes qu'à une dose 10 fois plus faible en 30 minutes.

Désormais on distingue les traitements avec conservation de l'épithélium epi-on CXL et ceux sans l'épithélium epi-off CXL. Le premier procédé est plus confortable pour le patient. Conserver l'épithélium oblige d'une part à modifier la riboflavine afin qu'elle pénetre mieux la barrière épithéliale et d'autre part permet d'employer des appareils plus puissants comme l'AVedro.

L'expérience porte déjà sur six ans en 2012. Peu de centres possèdent l'appareillage et surtout peu sont en mesure de traiter beaucoup de patients car le procédé demande du temps et accapare un personnel pendant tout son déroulement. Le traitement en centre de réference hospitalier  permet de faire porter la charge financière à la collectivité par le biais de fonds spéciaux  ou de codages par assimilation.