La Clinique de la Vision est ouverte à Paris depuis 15 ans pour une chirurgie réfractive exclusive et de niveau international. Sa renommée a conduit parmi les meilleurs chirurgiens de province à bénéficier de son expérience et de son expertise afin de former un groupement de compétences et de qualité. Des centres authentifiés par le logo CLV s'attachent aux valeurs fondatrices et au respect de la charte commune. C'est une garantie pour les patients et les chirurgiens.

Cross Linking

UN TRAITEMENT PHYSIQUE EXISTE : LE CXL (CROSS LINKING)

 

Une innovation est le traitement du collagène cornéen par cross-linking : c’est un pontage biochimique fibrillaire par des liaisons covalentes : après abrasion épithéliale large de la cornée, on applique une solution de riboflavine.

La cornée est ensuite irradiée pendant un certain nombre de minutes à 1 cm par des UVA (370 nm). Le diamètre des fibres collagènes est paralèllement augmenté. La progression de la maladie semble stoppée ou ralentie dans la très grande majorité des cas traités des premières séries (recul depuis 1999 à Dresde) (00054) et aucun effet secondaire iatrogène n'a été observé (transparence cornéenne inchangée, densité cellulaire endothéliale non modifiée).

L’irradiation dure plusieurs minutes  après une  imprégnation à la riboflavine, l'intervention est ambulatoire. Des méthodes nouvelles, "flashing CXL" ( Krueger) ou à l'aide de benzakolium, des procédés trans épithéliaux ou sélectif ainsi que de nouvelles formules de riboflavine permettent de raccourcir le traitement. Le CXL est de plus en plus employé et s'associe de plus en plus à une PKR très superficielle si la réfraction le suggère. Le cliché montre une guérison de myopie par PKR sur kératocône (TopoLink)

La technique

Plusieurs procédés co existent: la méthode classique sans épithélium, le CXL trans épithélial ( T-CXL) avec ou sans iontophorèse ( force électrique) et le CXL accéléré (A - CXL). Les choix ne sont pas figés.

Le cross linking est réalisé sous simple anesthésie topique (oxybuprocaine). L’épithélium est débridé sur une zone d’environ 9 millimètres et la Riboflavine est instillée à intervalles réguliers pendant au moins 10 minutes.

Il faut épargner le limbe et les cellules souches. La cornée est ensuite irradiée par les UVA pendant 3 à 30 minutes sur une zone optique de 8 à 9 mm pour préserver les cellules limbiques. La puiisance augmente si la durée diminue. Une lentille pansement est laissée en place pendant 3 jours pour limiter les phénomènes douloureux.

Les suites sont marquées par une réépithélialisation cornéenne en 2 à 3 jours. Un haze différent de celui de la pkr et habituellement modéré et plus profond  peut apparaître dans les semaines suivantes.

La récupération visuelle peut demander 3 à 4 semaines. La réfraction reste le plus souvent inchangée mais des modifications réfractives et kératométriques à type d’aplatissement cornéen, voire de réduction de l’astigmatisme, sont rapportées par la plupart des auteurs. Le CXL apparaît être un véritable frein à l'évolutivité d'un kératocône. Toutefois il reste ardu de mettre en évidence une franche augmentation de la rigidité cornéenne.

La vidéotopographie cornéenne demeure stable dans la période de suivi. Parfois la cornée conique est un peu plus aplatie. Somme toute cette rigidification agit comme si elle vieillissait la cornée en lui donnant des propriétés observées bien plus tardivement.

On sait qu'il y a très peu de kératocones chez les personnes diabétiques, âgées, fumeuses et que le kératocône se stabilise très fréquemment après 35 ans sauf en cas de forme pellucide.

La Clinique de la Vision possède une expérience notable et ancienne de plusieurs centaines de CXL.

L’association anneaux et CXL est prometteuse. Le dernier article de Caporossi conduit, de façon prospective, montre une amélioration de tous les indicateurs dans des proportions significatives, certes de façon modérée, mais sans risques et avec une stabilisation chez presque tous les patients du processus kératocônique (00104).

Les conditions, pour être traitées, sont de ne pas avoir une cornée trop fine (> 400 µ), de présenter une déformation évolutive et de bien instiller la riboflavine après avoir vérifié l'appareil à UVA.(00156). L'indication est quasi obligatoire si le kératocône débute chez un enfant et évolue ou en cas d'ectasie cornéenne.

Les antécédents d'herpès oculaire sont à priori une cause d'éviction. Les résultats communiqués depuis des années sont très prometteurs et surtout dirigent vers les associations de traitements : moléculaires et mécaniques. L'adolescence n'est pas une contre-indication et tenter de stopper l'évolution chez l'enfant est légitime. S'il existe chez un adolescent ou un pré-adolescent, c'est que l'œil est passé de l'état « sain » à l'état « kératoconique » et donc qu'il y a eu « évolution ».

 L'évolutivité est le critère majeur d'indication du cross-linking

Ainsi il est de plus en plus fréquent d'associer ce renforcement moléculaire à une rigidification mécanique par anneaux et même à des traitements superficiels au laser excimer (00064,00065, 00066). On tend à indiquer la méthode le plus tôt possible pour bloquer l’évolutivité d’un kératocône précoce dont on sait qu’il est le plus menaçant d’évolution. Il n’est donc pas anormal de traiter des adolescents. A priori, il est aussi suggéré de traiter hors grossesse. Dans l'ensemble on sait que le danger d'ectasie décroît avec le temps, ainsi il se réduit au delà de 35 ans mais ce n'est pas 100 % et il est connu des formes survenues tardivement surtout dans des cas à aspect pellucide.

Actuellement la démarche est encore plus avancée puisque on peut associer un traitement réfractif par PKR à un CXL pour sur de faibles amétropies sans descendre sous 40-50 µ d'ablation et aussi compenser des astigmatismes (00168) : Topo- Link  La Clinique de la Vision dispose des logiciels combinés pour ce traitement qui vise simultanément à stabiliser la cornée et à estomper une partie du défaut réfractif. Les résultats les plus probants se constatent ches les patients aus défauts accentués 00167

La cornée irradiée est plus sensible aux infections et présente quelquefois un leucome cicatriciel.  Un nouveau système AVEDRO KXL vient d'être marqué CE et est depuis peu en mesure de procéder à des CXL en environ 7 à 15 minutes. La même quantité d'UVA de faible énergie (5,4 J/cm2) est délivrée à haute irradiance de 30mW/cm2 en 3 minutes qu'à une dose 10 fois plus faible en 30 minutes.

On distingue les traitements avec conservation de l'épithélium epi-on CXL et ceux sans l'épithélium epi-off CXL. Le premier procédé est plus confortable pour le patient. Conserver l'épithélium oblige d'une part à modifier la riboflavine afin qu'elle pénètre mieux la barrière épithéliale et d'autre part permet d'employer des appareils plus puissants comme l'AVedro.

Il existe plusieurs formes de présentation de la riboflavine:

  • L’original Vibex (formule originale, 0,1 % Riboflavin 20 % Dextran)
  • La Vibex Rapid (2X Faster diffusion time than Vibex, Dextran Free, 0,1 % Riboflavin HPMC)
  • La Paracel Trans-Epithelium (Higher Riboflavin Concentration, 0,25 % Riboflavin, HPMC, BAC EDTA, TRIS)
  • La Vibex Xtra pour le Lasik XTra (2X Faster Diffusion than Vibex, Dextran Free 0,25 % Riboflavin, Saline)
  • la Vibex Rapid (10 minutes d’instillation et 4 minutes d’UV @ 30 mw/cm2)

 L'expérience clinique porte déjà sur sept ans en 2013.

La suite opératoire peut être marqué par un haze (leucome cornéen) comme en PKR mais il est plus profond et d'un aspect moins en logettes

Peu de centres possèdent l'appareillage et surtout peu sont en mesure de traiter beaucoup de patients car le procédé demande du temps et accapare un personnel pendant tout son déroulement. Le traitement en centre de référence hospitalier  permet de faire porter la charge financière à la collectivité par le biais de fonds spéciaux  ou de codages par assimilation. Des esprits chagrins ne sont pas convaincus par le CXL mais n'apportent pas, contrairement aux partisans de la méthode, de preuve d'inefficacité.

 

 

 

Dernière modification le 05/09/2014 - 07:06