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Ectasies cornéennes

L'ECTASIE POST-LASIK

 

La survenue d’un tableau de kératocône après chirurgie de la myopie au Lasik est un évènement très rare si on se réfère aux publications.

On compte moins de 300 cas répertoriés sur de dizaines de millions d'yeux traités. Mais les complications ne sont pas toujours revues par le chirurgien et enfin elles peuvent ne pas être diagnostiquées comme telles.

Enfin même les yeux opérés vieillissent et donc se rigidifient. Il peut y avoir une course de vitesse entre cornée à risque et cornée vieillissante. L'ectasie est une déformation progressive et irréversible de la cornée (association d’une augmentation de l’élévation postérieure puis antérieure associée à un amincissement focal) sur la topographie d’élévation, par rapport à une sphère de référence centrée constante. L'ectasie est de siège variable mais le plus souvent située dans la partie inférieure.

La vraie question est de savoir si l’ectasie révèle un kératocône préexistant au Lasik et non dépisté par les examens préopératoires ou si l’ectasie peut suivre un Lasik pratiqué sur une cornée antérieurement normale.

Ce débat est fondamental car on connaît des ectasies survenant sur des cornées épaisses et inversement des cornées très fines demeurées intactes.

Il en résulte que 2 points demeurent hypothétiques :
1 - Le rôle de la coupe lamellaire,
2 -  Et celui de l'ablation excimer.

Il faudrait avoir des groupes importants de patients opérés par une même technique, selon de procédés similaires, avec une absolue certitude d'absence de kératocônes préalables et enfin pour des tests comparables.

Ces incertitudes conduisent d'une part à ne pas encore pouvoir déterminer formellement l'importance du « mur » postérieur qui mettrait à l'abri d'une ectasie. Le chiffre retenu est encore celui proposé par Barraquer il y a 50 ans : 250 µ ; d'autre part à ne pas savoir si une ablation faible provoque ou non une fragilisation sur des cornées kératocôniques.

La prévention du risque d’ectasie repose toujours sur ce postulat qui prémuni contre un déplacement postérieur plus important que l'antérieur en dessous de cette limite de 250 µ.

D'autres facteurs entrent dans la prévention mais ils se situent tous durant l'étape diagnostique de façon à ne pas opérer un patient porteur peut être d'un kératocône. Le score à risque de Randleman (00115) est une aide au dépistage des formes à risque ectasique.

La nouveauté est là : la qualité et la précision des authentifications des cornées apparemment normales mais porteuses d'un aspect compatible avec un kératocône fruste permet de supprimer de la liste des candidats les sujets à risques.
Le nombre d'ectasies connu est faible et ce chiffre étonne si le danger est confiné au seul kératocône.
En effet, le très grand nombre de personnes opérés devraient s'accompagner d'une augmentation importante d'ectasies mais une telle situation n'est pas arrivée rendant compte vraisemblablement de la présence d'un paramètre encore inconnu (biochimique, génétique…).

Cependant il est connu que les lamelles stromales cornéennes subissent une redistribution mécanique dynamique induite par le Lasik. Ce remaniement s’accompagne d’un déplacement antérieur de la surface postérieure de 40 µ en moyenne, favorisé par une faible épaisseur et par une pression intraoculaire élevée pour une ablation importante.

Il ne semble pas s’accompagner de réduction progressive du volume cornéen total.

Le traitement de l'ectasie est délicat
Les lentilles de contact rigides sont un moyen correctif sans risques mais astreignant. Les anneaux intra cornéens offrent une solution très intéressante 00137 car souvent efficaces partiellement ou totalement. l'irradiation CXL avec les anneaux offre une vraie issue thérapeutique. Les greffes de cornée sont l'étape ultime.

Les 3 types de cornées préopératoires
1 - Les cornées normales
Il s’agit de cornées apparemment structurellement normales, stables dans le temps, correspondant heureusement à la majorité des patients. Seul un déséquilibre biomécanique important (par exemple une découpe très profonde ou un mur postérieur très mince) peut déclencher une ectasie sans pour autant que la cornée ne soit pathologique au départ. Ce groupe correspond à 90 % des candidats.

2 - Les kératocônes (frustes, débutants ou suspectes)
Il s’agit de cornées potentiellement pathologiques, plus ou moins facilement diagnostiquées, qui ont déjà amorcé un processus évolutif dans le temps.

Ce processus peut être plus ou moins rapide selon l’évolutivité de la maladie. Il faut un certain nombre de critères positifs pour entrer dans ce groupe.
Une PKR ne sera probablement que très faiblement iatrogène si le cône est faiblement évolutif et si la profondeur d’ablation est faible.

Dans le cas contraire, une PKR pourrait modérément influencer l’évolution. De toutes manières, il est couramment admis que le kératocône fruste contre indique une chirurgie réfractive LASIK. Mais on admet que le danger diminue si le défaut visuel est faible, l'âge élevé et l'ablation très antérieure.
Une PKR expose beaucoup moins à la déstabilisation mais pas à 100 % car il existe des cas extrêmement rares. Mais indiquer une PKR en place d'un Lasik est une précaution très fréquente en cas de doute.

3 - Les cornées inclassables
Sous ce registre, nous incluons les cornées pour lesquelles nous avons un doute. Il s’agit soit de kératocônes frustes dont le diagnostic n’est pas encore évident, soit de cornées structurellement anormales, mais stables dans le temps.

L’équilibre est réel mais précaire. Le bilan préopératoire est sensiblement voire totalement normal.

 

 

 

Dernière modification le 04/07/2016 - 10:41