Les investigations avant l'intervention

Les examens avant la décision sont l'étape primordiale de la chirurgie réfractive. L'imagerie est au cœur de la prise en charge.

Le regoupement sur un seul plateau "CHECK-UP CENTER" de tous les tests apporte une fonctionnalité inégalée aux patients, constituant en une seule visite un dossier complet analysable par le chirurgien. 

La réfraction
Le premier temps est de déterminer les acuités visuelles de loin et de près sans et avec différents modes de correction optique. Une importance est donnée à la stabilité depuis au moins un an. 

LES INVESTIGATIONS DE LA CLINIQUE DE LA VISION

Micrscopie spéculaire : analyse la qualité de la face interne endothéliale de la cornée.
O.C.T. antérieur : analyse l'épaisseur de la cornée et sa forme ainsi que l'iris et l'angle

O.C.T. postérieu r: analyse de la rétine et de la tête du nerf optique.
Orbscan II : analyse les biométries de la cornée et du segment antérieur.
Oculyser analyser PentacamN: analyse les aberrations et biométries de l'œil.
Zywave, Custom Light, Wasca : analyse les aberrations de l'œil.
O.R.A : mesure de la visco élasticité cornéeenne et de la pression intra oculaire.
O.Q.A.S II : analyse la capacité de l'œil à faire la mise au point des images.
Réttinographe : apprécie le fond de l'œil sans dilatation de la pupille.

I.O.L. Master en version 5 : mesure des puissanced d'implants.

Topcon RW 5 : abérromètre combiné multifonctions abalysant les diverses sources de déviations.
 

Topogaphies
Il existe au moins deux catégories de topographes et chacune est indispensable. Les topographes spéculaires et ceux en élevation.

Les topographes spéculaires

Elles analysent des mires concentriques projetées sur la cornée (principe de Placido) par l'intermédiaire d'un cône de taille variable.
Un capteur CCD procède à une reconstruction algorithymique sur environ 10 000 points disposées sur 12 à 20 anneaux. Les logiciels les plus récents (Arc-Step) mesurent les rayons de courbure tangentiels qui sont plus proches de la réalité que les sagittaux anciennement mesurés.
Ce sont des appareils précis disposant souvent de logiciels d'aide au diagnostic (kératocônes, biométrie, abérrométrie...). La carte obtenue est semblable aux spatiocartes chromocodées qui illustrent les montagnes et vallées de la terre.

Cette carte montre et mesure les « bosses et les creux » des surfaces antérieures cornéennes et sert à confirmer la régularité de la cornée et la normalité des mesures. Les yeux qui présentent un astigmatisme irrégulier ou une anomalie cornéenne peuvent ainsi être dépistés. 

La topographie d'élévation

Ces appareils receuillent les coordonnées tridimensionnelles de chaque point. Une fente lumineuse balayant la surface cornéeenne.

Topographie Orbscan II La CLINIQUE DE LA VISION dispose de 3 dispositifs complets couplant orbscan et aberromètre. Ce sont les stations ZYWAVE. Le topographe est un appareil qui prend une photographie tridimensionnelle spécialisée de la cornée.

 
Le système Orbscan II de Technolas  est un système de diagnostic multidimensionnel totalement intégré qui pousse le diagnostic plus loin que la simple topographie.
À la différence des systèmes de topographie actuels qui balaient la surface de l'œil en des points standard, l'Orbscan II acquiert plus de 9 000 points de données par 40 fentes en 1,5 seconde pour tracer une carte méticuleuse de la totalité de la surface cornéenne (11 mm) et analyse élévation courbure sur les deux surfaces, antérieure et postérieure, de la cornée. 

L'Orbscan possède de nombreuses fonctions: profondeur de chambre antérieur, ouverture de l'angle, vue en 3D, image Placido..il dispose de la pachymétrie...

Un pachymètre
C'est un appareil qui sert à mesurer l'épaisseur cornéenne qu'il importe de connaître avant l'intervention afin de s'assurer qu'elle soit suffisante pour créer un volet et pour procéder à la photoablation. Il est également essentiel d'évaluer un second traitement. Les yeux dont la cornée est mince au centre peuvent ne pas avoir assez de tissu pour un traitement primaire ou secondaire et peuvent aussi présenter un kératocône fruste.

Les pachymètres conventionnels prennent des mesures en un point, soit là où la sonde touche la cornée, généralement au centre. Le topographe Orbscan ou pentacam ou OCT effectue la mesure optiquement sans toucher la cornée, ce qui permet la lecture de toute la surface de la cornée et non simplement d'un point. La capacité de déterminer l'épaisseur de tous les points permet de s'assurer qu'un point mince n'est pas manqué et contribue à une plus grande innocuité. Des calculs sont ensuite effectués, des vérifications sont possibles entre les systèmes et enfin des graphes variés tridimensionnels sont procurables.

La Pentacam

C'est une caméra Scheimpflug rotative du segment antérieur de l’œil. La technique de Scheimpflug fournit des images claires et nettes comportant des informations sur la surface antérieure de la cornée à la capsule cristalline postérieure. Les avantages principaux du processus rotatif de la caméra sont la mesure précise de la cornée centrale, la correction des mouvements de l’œil, la fixation facile du patient et le temps d’examen extrêmement réduit. Il comporte un choix de balayage de 25 à 50 fentes.

La Pentacam calcule un modèle mathématique à trois dimensions du segment antérieur de l’œil pour fournir les informations suivantes :

Topographie antérieure et postérieure de la cornée et cartes d’élévation.
Analyse 3D de la chambre (carte ACD, angle de la chambre, volume de la chambre etc.).
Densité de la lentille (quantification de la transmittance de la lumière de la lentille cristalline et des IOLs).
Tomographie.
Calcul IOL amélioré pour patient après LASIK, PRK et RK.

Le Pentacam inclut maintenant un programme pour détecter et quantifier les kératocônes sur la base d’une topographie antérieure ainsi que des données de pachymétrie. La surface, antérieure et postérieure de la cornée, est décrite séparément par des polynômes de Zernike sur la base des données d’élévation mesurées.

Analyseur de front d'onde Hartmann-Shack : le Zywave mesure les aberrations optiques

La lumière voyage en feuilles plates appelées fronts d'onde. Les irrégularités ou les aberrations de la cornée et du cristallin rident les ondes lumineuses et créent des anomalies ou déforment les fronts d'onde alors que les rayons de lumière entrent dans l'œil et le quittent. L'analyseur de front d'onde dirige des rayons de lumière d'un laser à faisceau unique dans l'œil et les concentre sur la rétine. Reflétés sur la rétine, les rayons de lumière sont soumis aux aberrations possibles pendant qu'ils traversent l'œil.

Le front d'onde de lumière traverse alors un alignement de minuscules objectifs CCD, dans l'analyseur de front d'onde. L'analyseur mesure la déviation du front d'onde de la lumière réfléchie et l'image créée par l'alignement d'objectifs est captée par une caméra vidéo. Les cartes de front d'onde créées constituent une empreinte optique de l'œil. Dans un œil normal, l'image vidéo montre de petits points de lumière dans une grille symétrique qui forment une configuration très uniforme. Dans un œil qui présente des aberrations importantes, cependant, les points sont flous, et la configuration est déformée. Le système compare alors la configuration interne de l'œil à une configuration idéale sans aberration optique pour générer une série d'équations qui décrivent, pour cet œil particulier, des aberrations appelées polynômes de Zernike.

Aberrations d'ordre supérieur (HOA RMS)
Les aberrations d'ordre supérieur ne peuvent être corrigées par de simples systèmes sphérocylindricaux, tels que des lunettes ou des verres de contact. Elles sont provoquées par des déviations d'alignement d'une minute de composantes optiques de l'œil et comprennent, par ordre de signification visuelle, des aberrations sphériques, la coma, l'astigmatisme d'ordre supérieur, etc. Théoriquement, une photoablation qui retire les aberrations augmente le contraste visuel et les détails spatiaux des images que voit l'œil.

Polynômes de Zernike

Nombres qui décrivent des aberrations de front d'onde. Ils sont employés pour produire une configuration de photoablation (profil de traitement) à l'aide du laser à excimer. La configuration de photoablation peut contenir différents nombres de polynômes de Zernike : certains lasers en utilisent 12, d'autres 14.

L'Oquas II
Ce nouvel anlyseur permet la mesure des facteurs de transmission lumineuse et de restitution visuelle. Cela permet de quantifier la qualité de l'image transmise à la rétine par le système optique avant et après traitement. Une autre application sert à l'appréciation de l'accommodation.
 

L'ORA
C'est le premier appareil permettant d'évaluer les propriétés biomécaniques intrinsèques de la cornée : la visco-élasticité. Le principe est très simple : une impulsion vise la cornée, repousse le tissu cornéen et rebondi. Ainsi selon un ensemble de paramètres l'hystéresie cornéenne est chiffrable permettant d'approcher des notions de cornée à coefficient plus ou moins élevé. La diffrérence entre entre les deux pressions (aller/retour) est l'hystéresis : CH.
Le CRF est le coefficient de résistance globale de la cornée. La mesure est indépendante de la pression intraoculaire, de la kératométrie et de l'âge.

Ce qui est obtenu est un profil résultant de nombreuses caractéristiques permettant d'approcher le risque et le facteur pronostique. L'aspect des courbes et les hauteurs relatives des pics sont importants à apprécier. Les données sont traitées en fonction du contexte et de la pachymétrie.

Le test à lui seul n'est pas déterminant mais il conforte l'approche décisionnelle. Au demeurant, la pression intraoculaire est notée et elle est affectée d'un coefficient de correction précis.

L’appareil permet de mesurer deux pressions d’aplanations consécutives (P1 et P2), exprimées en mmHg. Schématiquement, P1 est mesurée alors que la cornée subi et résiste à une pression positive croissante du jet d’air calibré, alors que P2 est mesurée quand la cornée revient à son état d’équilibre,  en phase de pression positive décroissante. Ainsi, à partir des valeurs de P1 et P2, le logiciel de l’ORA propose différents index :
Hystérésis
L’hystérésis est égale à la différence entre P1 et P2 (P1-P2). La valeur de l’hystérésis est proportionnelle au degré de viscosité de la cornée, et inversement proportionnelle à son degré d’élasticité. 
Facteur de Résistance Cornéen
L’estimation du facteur de la résistance cornéenne (Corneal Resistance Factor = CRF) P1-KxP2, avec K = 0.7. La valeur de K a été déterminée à partir d’étude cliniques et de modèles statistiques de corrélation. Cette formule accorde une pondération favorable pour P1 vis à vis de P2.
Pression Intra Oculaire de type Goldmann
La pression oculaire non compensée (IOPg) est égale à la moyenne arithmétique entre P1 et P2, soit (P1+P2)/2.
Pression Intra Oculaire compensée
La pression oculaire compensée pour les propriétés viscoélastiques de la cornée (IOPc) est égale à une combinaison linéaire entre P1 et P2, et dont la valeur est particulièrement sensible à P2, c’est-à-dire à la valeur de pression mesurée lors de la deuxième aplanation.

Le résultat ci-dessus donne un signal « normal ». La courbe rouge correspond à l’intensité du signal réfléchi par la cornée. La courbe verte correspond à la pression de l’air au contact de la cornée. Les pics sont francs et non dédoublés, la première montée en détection d’intensité infrarouge (signal rouge) est rapide. La fenêtre en haut à droite récapitule les indices quantitatifs (IOPcc, IOPg, CH, CRF).

Le résultat ci-dessus donne le signal obtenu chez un patient atteint de kératocône. Noter l’aspect « hérissé » et la faible amplitude des pics. L’hypothèse est celle d’une réponse élastique augmentée, la cornée restituant l’énergie non dissipée en « vibrant » de façon excessive (les oscillations correspondent à des fluctuations temporelles de la surface réfléchissante). L’hystérésis (CH) et le facteur de résistance cornéenne (CRF) sont très bas chez ce patient (4.3 mmHg et 2.9 mmHg respectivement).

Patient après LASIK, PRK et RK.

Biomètre IOL MASTER II

C'est un biométre sans contact permettant de façon ultra précise de mesurer les dimensions des structures oculaires. Plusieurs programmes sont inclus permettant de choisir de façon très précise le meilleur choix d'implant. Le logiciel est précis pour les implants multifocaux moyennant le recours au software V mis à jour en 2009 et non plus seulement le précédent. 

Compteur de cellules endothéliales cornéeennes

La cornée est tapissée sur sa face postérieure de cellules dont le nombre chez l'adulte se situe entre 2 200 et 3 300 mm². Avec le temps et les incidents ou opérations le nombre de cellules diminue et il y a un danger de complications lorsque le chiffre tombe sous la barre de 1 000, mais les précautions débutent avant.

Avant toute implantation cette mesure est indispensable avec dans le même temps une évaluation morphologique des cellules.

OCT Visante de Zeiss

Cet appareil non invasif est un tomographe non invasif en longueur d'onde infrarouge 1310 permettant d'obtenir un véritable scanner à 360° des structures du segment antérieur de l'œil. Ainsi il est mis en évidence objectivement des détails et des particularités biométriques jusqu'alors impossibles à receuillir. Ce dispositif de haute technologie est indispensable pour les études en cas de retraitement ou de cornée atypique. Les clichés montrent la visibilité et la précision des calculs.

Rétinophotographies
L'examen du fond d'œil permet de s'assurer de l'absence de lésions rétiniennes et de vérifier l'aspect de la tête du nerf optique. Désormais la CLINIQUE DE LA VISION propose la méthode moderne consistant à photographier, sans gouttes préalables, tout ce qui est visible et d'archiver en temps réel.