La Clinique de la Vision est ouverte à Paris depuis 15 ans pour une chirurgie réfractive exclusive et de niveau international. Sa renommée a conduit parmi les meilleurs chirurgiens de province à bénéficier de son expérience et de son expertise afin de former un groupement de compétences et de qualité. Des centres authentifiés par le logo CLV s'attachent aux valeurs fondatrices et au respect de la charte commune. C'est une garantie pour les patients et les chirurgiens.

L'opération

L’OPÉRATION DE LA CATARACTE

 

L’extraction de la cataracte est réalisée avec un appareil à ultrasons et à dispositif oscillant ultra moderne (phacoémulsification). L’enveloppe postérieure du cristallin (la capsule) est laissée en place;

L’intervention est réalisée alors que le patient est installé sur le dos, en milieu chirurgical stérile et sous microscope. Elle représente un geste chirurgical hautement sophistiqué, car elle consiste à inciser l’œil et à en extraire l’un des ses éléments internes : le cristallin, sans endommager les tissus. Une lentille intraoculaire (implant) remplace le cristallin naturel. De simples gouttes oculaires suffisent pour insensibiliser l'œil.

L’hospitalisation n’est pas nécessaire dans la très grande majorité des cas : seule la présence du patient 1 à 3 heures est nécessaire. Le mode d’hospitalisation adapté à votre cas vous sera proposé, l’ambulatoire est la règle.

Les 2 yeux le même jour ? Cette tendance récente semble aussi sûre que le décalage entre les deux yeux. En 2015 un chirurgien américain a montré que sur 95 606 interventions le risque infectieux n'était pas majoré. Toutefois l'extrême majorité des opérateurs préfèrent un temps par œil.

Pour bien connaître le mode ambulatoire :

http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2012-04/rapport_-_socle_de_connaissances.pdf

Les étapes de l'intervention

  • Étape 1 : Une incision de 1.8 à 2.6 mm est réalisée au niveau de la cornée pour permettre l'accès au cristallin.

    Une deuxième incision de 1.0 mm, appelée contre-incision est réalisée pour permettre l'accès à un instrument manipulateur.

    Étape 2 : Un gel visco-élastique est injecté dans la chambre antérieure de l'œil afin de protéger la face interne de la cornée (endothélium) pendant la durée de la chirurgie, maintenir les espaces intraoculaires pendant l'intervention, et favoriser la manipulation des instruments et de l'implant.

    Étape 3 : Une fois ce visco-élastique injecté, le chirurgien réalise une fenêtre circulaire dans la capsule avant du cristallin.

    Étape 4 : La phase suivante est appelée phacoémulsification, permettant de détruire le cristallin par l'émission d'ultrasons. Les fragments produits sont aspirés par une sonde irrigante qui permet également de polir la face interne du sac cristallinien avant implantation du cristallin artificiel.

    Étape 5 : Une fois cette phase terminée, le sac capsulaire vidé du cristallin est rempli de produit visqueux, pour conserver le volume.

    Étape 6 : Le maintien de ce volume va permettre l'injection de l'implant intraoculaire. L'implant est positionné dans une cartouche de compression qui permet de l'injecter de façon contrôlée dans l'œil sans agrandir l'incision puis de le positionner dans le sac capsulaire.

    Étape 7 : Une fois l'implant en place, le viscoélastique est aspiré et le chirurgien vérifie l'étanchéité de l'œil. Protocole antibiotique ESCRS.

    Étape 8 : Une suture peut être réalisée par sécurité (moins de 1% des cas), notamment lorsque la taille de l'incision est supérieure à 3 mm dans le cas d'implant particuliers.

L’anesthésie : l’œil est insensibilisé par l’instillation de gouttes, aucune interruption médicamenteuse n'est nécessaire chez les sujets déclarés aptes à l'ambulatoire dans notre établissement.

Vous devez avoir flash pour visionner la vidéo.
Cliquer ici pour mettre à jour flash ou l'installer.

Opération de la cataracte par mini incision

Implantation du cristallin artificiel (implant intraoculaire)
Le cristallin est remplacé par une lentille synthétique, essentiellement souple, placée derrière la pupille. Elle corrige par principe au loin ; les nouveaux modèles réfractifs permettent dans des cas précis une correction de loin et de près. L'astigmatisme est simultanément corrigeable soit par incision cornéenne soit par un implant torique. Enfin chez le myope vrai une petite myopie résiduelle aide à la vision de près. Si l'œil  a déjà été réopéré par lasik il faut employer des formules particulières pour déterminer la bonne puissance de l'implant (00127).

La plupart des optiques des implants sont maintenant asphériques ce qui améliore la qualité de la vision, en particulier la vision des contrastes. Cet effet est d’autant plus remarquable que la puissance de l’implant est élevée.

 

L’asphéricité peut être neutre ou négative pour compenser plus ou moins complètement l’asphéricité positive préopératoire de la cornée (de – 0.27 à -0.11 μ). Quand celle-ci est faiblement négative, la profondeur de champ peut être conservée et un léger décentrement de l’implant peut être toléré. 

L’asphéricité d’un implant a pour effet indirect, un amincissement notable de l’optique et pour conséquent une implantation plus facile par de petites incisions.

L’incision de l’œil est suturée ou non. Sa dimension est faible : environ 2 mm.

Les implants multifocaux représentent environ 10 % des indications mais ils sont très modernes et permettent .....

... une bonne vision de loin et intermédiaire, la vision de près est corrigée soit asymétriquement soit pour une distance précise. Ils sont bien supportés sur des yeux sans autre maladie oculaire.

Incidents ou difficultés peropératoires :
Le taux de succès est de 99 % et les incidents sont très peu fréquents.

Ils sont rares et imprévisibles. Ils conduisent parfois à placer l’implant devant la pupille, voire à renoncer à toute implantation. Il peut être nécessaire d’enlever un petit fragment de l’iris et/ou de procéder à l’ablation d’une partie du vitré.

Le déroulement de l’intervention peut être accompagné par une rupture de la capsule (moins de 1 % des cas). L’extraction de la cataracte est parfois incomplète. Une hémorragie peut se produire et se résorbe en général en quelques jours (dans des cas très exceptionnels, elle peut aboutir à la perte de la vision, voire à la perte de l’œil). Un œdème postopératoire n’est pas rare : cornéen le plus souvent et parfois rétinien et alors plus persistant.

Lorsqu'un patient utilise pour une maladie de la prostate des médicaments comme la Tamsulosine il existe un risque d'iris flasque (00190) susceptible de provoquer des complications pendant et après l'opération ;  il est alors préférable de passer préventivement à l'alfuzosine.

La cornea guttata est une dystrophie cornéenne de l'endothélium (la couche interne de la cornée), si elle est présente il convient d'opérer avec une parfaite protection par des solutions viscoélastiques très protectrices. Ce n'est pas une affection rare et elle est liée à une anomalie génétique TCF4). Il est très rare d'avoir à faire une greffe de cornée et le plus souvent c'est un simple changement de cette couche.

Le nombre de complications diminue avec l'expérience des chirurgiens, ici dans une statistique récente il est plus fort de 5 % chez les novices.

L'infection est heureusement excessivement rare mais elle peut être redoutable. L'emploi d'une prévention opératoire par une dilution d'un antibiotique (cefuroxamine) semble constituer une prévention souvent très efficace.

Quelles précautions doit-on prendre après l’opération ?
Le verre correcteur est prescrit après plusieurs jours s'il s'avère nécessaire. Un traitement est prescrit pour quelques semaines.

Certains collyres peuvent piquer ou irriter mais habituellement de façon supportable. Chaque flacon doit être renouvelé tous les 15 jours, la même prescription le permet. Les gouttes doivent être instillées à quelques minutes d’intervalle, quel que soit l’ordre.

Vous pouvez reprendre vos activités visuelles dès le lendemain : télévision, cinéma, lecture … sont autorisés. Aucune limite de temps n’est fixée. Vous pouvez sortir et aller vous promener. Les efforts importants, violents, excessifs, inhabituels, sont interdits. Les voyages sont permis, même l’avion. Menez une vie calme durant quelques jours. Il faut éviter de heurter l’œil, de le frotter.

Une étude suédoise sur 360 000 opérations (00169) montrent que 92,6 % des interventions apportent un gain visuel notable, 5,7 % ne modifient pas le niveau d'acuité et 1,7 % sont suivies d'une altération visuelle. La principale cause d'absence de bénéfice est l'existence d'autres lésions de l'œil (glaucome, dégénérescence maculaire...).

Quels sont les effets secondaires possibles ?
Les effets secondaires sont des manifestations observées après une opération de la cataracte. Ils sont la conséquence, parfois un peu gênante, d’une opération réussie.

Les effets secondaires transitoires
-  Il est habituel de ne pas voir net pendant les premiers jours,
- Si l’œil est rouge, il ne faut pas s’inquiéter. Il s’agit d’un épanchement sanguin, qui est directement lié à l’acte chirurgical lui-même, ou à l’infiltration du produit anesthésique, en cas d’anesthésie locale,
- Une démangeaison ou une impression de frottement, de corps étranger, de sable… sont très fréquents dans les suites opératoires immédiates,
- Une douleur oculaire parfois notable, peut s’installer durant les premières 24 heures. Elle est souvent due à une poussée fugitive de l’hyperpression intraoculaire ou à une érosion transitoire de la superficie de la cornée.
Une inflammation peut être notée dans certains cas : elle est résolue selon la cause par le médecin ; elle peut durer ou être importante (infection) et alors ne pas disparaître totalement.
- L’acuité visuelle sera évaluée dès que la transparence sera rétablie. L’importance de la récupération de la vision dépend non seulement de l’opération, mais aussi de l’intégrité des autres structures de l’œil. Parfois, ces données ne sont utilement analysables qu’après l’opération.

L'opacification de la capsule postérieure O.C.P. « la cataracte secondaire  »
L'OCP est une conséquence d'une chirurgie réussie de la cataracte ou du simple échange de cristallin. Les implants de technologie avancée réduisent la fréquence de cet aléa sans arriver à le supprimer.
Cette OPC correspond à une lente perte de transparence de la partie postérieure de l'enveloppe cristallinienne laissée volontairement en place lors de l'opération. Cette capsule sert de sac dans lequel le chirurgien insère la lentille intra capsulaire.
Dans 30 % des cas et surtout avec des implants hydrophiles cette translucidité s'altère, en quelques années, sous l'effet conjugué des croissances cellulaires périphériques, de la faible biocompatibilité de certains matériaux, de dessins imparfaits de ces derniers car pas assez en appui sur la capsule...
Le seul traitement de cette opacification aussi nommée cataracte secondaire est de fendre cette capsule  au laser Yag pulsé de façon à créer une fenêtre centrale. Ce laser ne demande que quelques secondes.  On attend toujours au moins 6 mois voire plus pour cette capsulotomie afin de ne pas raviver l'inflammation larvée toujours présente les premiers mois, même pour une opération réussie.

 
L'inconvénient de l'ouverture serait de légèrement augmenter le risque de décollement de rétine ou d'œdème rétinien. C'est pourquoi plus le laser est fait tard et plus la sécurité augmente. La mesure du signal SS (signal strengh) est un facteur mesurable de l'OCP. Le retour d'une bonne acuité visuelle est immédiat.  Dans 10 % des cas un très léger déplacement en arrière de l'implant peut modifier la vision de moins d'une dioptrie. Globalement le risque d'OCP diminue avec une opération moderne, rapide, simple.

Les effets secondaires définitifs
- Les corps flottants : de petites particules de formes variables et d’aspects différents peuvent être vues surtout par beau temps (points noirs, virgules, papillons). Ce sont des corps flottants anodins si la rétine contrôlée s’avère normale,
- L’éblouissement, ainsi que des impressions lumineuses, faibles et variées, sont possibles,
- Une sensibilité de l’œil peut persister, fréquemment intermittente et souvent par poussée avec une rougeur. Cela n’est pas grave et passe en quelques jours. N’hésitez pas à consulter en cas de soucis inhabituels,
- Les sensations optiques inhabituelles peuvent être provoquées par un astigmatisme (cornée non parfaitement arrondie). Dans certains cas, un acte particulier peut être nécessaire pour compenser cette irrégularité,
- La baisse de l’acuité visuelle : une perte de la définition et de la qualité visuelle est possible, du côté opéré, plusieurs mois ou années plus tard. C’est alors la place du laser Yag, qui permet d’ouvrir cette capsule (cataracte secondaire), de façon très simple. L’acuité est alors améliorée,
-Une explantation est exceptionnelle mais peut être imposée par une intolérance ou erreur de l'implant.

Le calcul d'implant après un Lasik
Si on dispose des chiffres antérieures au Lasik le calcul du choix d'implant est guidé mais il demeure quand même un peu imprécis et mieux vaut employer des mesures après coup car on peut intégrer les résultats du lasik et être plus précis grâce à de nouvelles formules.

Si l'opération était un presbylasik il convient d'une part de s'assurer du maintien de l'effet multifocal réalisée des années auparavant et d'autre part de préférer un implant monofocal ou accommodatif neutre c'est-à-dire non asphérique. La mesure utilise une formule standard en utilisant le chiffre de courbure légèrement décalé par rapport au centre.

Le calcul d'implant après Kératotomie radiaire

La grande particularité des KR par rapport aux excimers est la fluctuation diurne qui peut atteindre 2 dioptries voir plus (la cornée est plus plate au réveil (nuit, sieste...), aussi nous parait-il souhaitable de faire la mesure de la puissance cornéenne centrale (pentacam ou autre système permettant de la mesurer) le matin de bonne heure. Ainsi peut-on espérer que les patients seront proches de l'emmétropie le matin et se myopiseront tranquillement dans la journée. Dans le cas opposé (puissance cornéenne centrale mesurée le soir ou à distance du réveil, ils seront hypermétropes le matin et iront vers le mieux en fin de journée. De plus le risque hypermétropique étant important chez les anciens myopes ayant bénéficié d'une KR, il nous parait plus sage de chercher la myopisation. 

Le risque de décollement de rétine (D.R.) après opération de la cataracte
Cette complication de l’opération de la cataracte augmente d’environ 600 % par rapport au sujet conservant un cristallin. Mais il s’agit de fréquences très faibles et surtout signifiantes si l’œil est porteur de myopie forte (plus de – 6 dioptries) et en particulier si l’intervention a été grevée de complications. L’incidence du D.R. est de 1,5 % sur un globe standard alors qu’elle est de 0,001 % en moyenne sur un globe non opéré. 85 % des D.R. sont guéris par la chirurgie en une fois et de 97 % avec plusieurs actes. On peut schématiser par un risque moyen, toutes données incluses, à 0,99 % en 4 ans. Il n’est pas rare qu’une perte de la qualité visuelle soit la conséquence de cette complication. Retenons qu’un patient sur 66 risque un décollement de rétine dans les 6 ans suivant l’intervention sur le cristallin.

Conclusion
La chirurgie de la cataracte est une chirurgie pilote rendant la vision, rapidement et simplement à la grande majorité des patients. Elle ne nécessite ni anesthésie ni hospitalisation, dans la grande majorité des cas un chirurgien de bon niveau sait vous opérer à l’aide de simples gouttes analgésiantes avec parfois un médicament calmant donné oralement.

En Europe la France repose beaucoup sur la cataracte pour demeurer encore au 11 ème rang des meilleurs services de santé en 2016

 

 

 

Dernière modification le 02/04/2017 - 09:32