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Retraitements réfractifs

Les retraitements réfractifs post Lasik ou PKR

 

Un retraitement à visée réfractif intervient entre 2 et 8 % des cas dans les séries les plus récentes, ils étaient bien plus fréquents avant l’arrivée du laser femtoseconde et des lasers excimers à programme individuel. Le plus souvent il s’agit d’un reliquat myopique immédiat ou apparu dans les 6 premiers mois. L’hypermétropie post opératoire après traitement myopique est bien plus rare et demande au moins 6 mois d’attente avant de retoucher. L’astigmatisme est par nature difficile à réduire complètement et une retouche est loin d’être facilement indiquée avisée en cas de reliquat. Les reviviscences de défaut réfractifs des années plus tard est assez rare et demande, si besoin, une ré opération.
Tout retraitement est une reprise de risque en particulier pour la possibilité d’une prolifération cellulaire dans l’interface et nommée invasion épithéliale. Avec le femto seconde et des découpes obliques inverses si elle apparait elle demeure souvent très localisée sans nécessiter un lavage extirpation. Les formes importantes demandent un traitement de type variable et rarement très satisfaisant en une seule fois (lavage, ablation, PTK, mitomycine, fermeture du volet par sutures, cortisone…) ; Ce sont les formes nettes qui modifient l’acuité.
Enfin toutes les aléas de la première découpe peuvent se retrouver en retraitement (plis du capot, déchirure, kératite lamellaire…et la sécheresse lacrymale…)
Diverses stratégies sont envisageables dans le cadre d’un retraitement après LASIK. La plus grande prudence s’impose en cas de découpe antérieure au microkératome, de délai supérieur à 3 ans, et de traitement initial pour hypermétropie.           .
Le bénéfice visuel d’une retouche tardive doit être soigneusement pesé avant d’en porter l’éventuelle indication chirurgicale. Dans tous les cas de figure il faut deux conditions pour faire une retouche : une épaisseur suffisante et une certitude que le défaut est récupérable par le seul retraitement. Cette dernière condition est indispensable car certains yeux opérés sont peu propices à une restauration visuelle simple en raison de la possibilité de nets accroissements d’effets secondaires.

Retraitements de surface

Les retraitements de surface, bien que simples, comportent un risque de haze plus important que des photoablations pratiquées en première intention. Ce haze est source de régression secondaire majeure et/ou de perte de plusieurs lignes de meilleure acuité visuelle corrigée 
L’utilisation de Mitomycine permettrait de réduire partiellement la fréquence et l’intensité du haze . Il convient par conséquent d’éviter si possible tout retraitement de surface.

Création d’un nouveau capot, plus étroit et superficiel

Dans certains cas il est possible mais rare de réaliser un nouveau Lasik, avec un nouveau capot à la fois plus étroit et plus superficiel. A l’évidence les indications idéales sont représentées par les retraitements myopiques sur des capots de 130 microns ou plus d’épaisseur, donc principalement réalisés à l’aide d’un microkératome, et de diamètre supérieur ou égal à 9,20 mm.
L’épaisseur de capot initial tant au centre qu’en périphérie est mesurée en pré opératoire par la tomographie de segment antérieur. La profondeur de la seconde découpe doit être au moins inférieure de 20 à 30 microns celle du volet initial. L’orbscan donne sur les yeux opérés des valeurs d’épaisseurs non fiable.

Soulèvement du capot initial

En théorie la méthode de retraitement la plus logique et acceptable consiste à soulever le capot initial. Cette technique peut s’appliquer à des capots très anciens, remontant à plus de dix ans. Resoulever un capot peut être réalisé de manière périphérique, au niveau de ses limites, ou plus centrale, à l’intérieur de ses limites.

Périphérique

Le capot est soulevé au niveau de ses limites périphériques. Cette technique est extrêmement simple, quelle que soit l’ancienneté de la découpe initiale. Un traitement initial pour hypermétropie ainsi qu’un long délai entre la procédure initiale et le retraitement constituent également des facteurs favorisant l’envahissement épithélial.
Enfin endommager l’épithélium en regard des limites du capot au moment du resoulèvement favoriserait également la survenue d’un envahissement épithélial. Ces limites sont peu visibles sous la lumière du microscope opératoire, surtout quand le capot est ancien ; le marquage biomicroscopique au bleu de méthylène en pré opératoire immédiat des limites du capot ainsi que leur repérage à la lampe à fente du microscope opératoire limitent tout traumatisme épithélial inutile et de fait contribuent à réduire d’autant les douleurs post opératoires immédiates ainsi que l’hyperplasie secondaire.
Le soulèvement périphérique du capot peut enfin induire un risque théorique de kératite lamellaire diffuse ou SOS syndrome, de fibrose sous-épithéliale en regard des berges, de déchirure du volet superficiel, enfin de plis secondaires du capot.

Interne

Le principe de ces techniques plus récentes a pour objet d’accéder à l’interface initiale en réalisant une seconde découpe exclusivement verticale et située à l’intérieur des limites du premier capot. Les données de la tomographie guident la profondeur de la seconde découpe, laquelle doit excéder d’environ 10 à 30 microns celle du volet initial.

Interne et centripète

Le principe est de simplement créer un second side cut plus étroit et plus profond que la découpe initiale. Une intersection avec l’ancienne découpe est ainsi réalisée, qui permet d’accéder à l’interface initiale, le capot n’étant soulevé que sur le diamètre du second side cut  

Interne et centrifuge

Le principe est de réaliser deux incisions arciformes au laser femtoseconde à 180° l’une de l’autre, plus internes et profondes que capot initial, de retrouver manuellement l‘intersection avec l’interface intra stromale de l’ancien capot, puis de se diriger vers ses limites extérieures, enfin de compléter le resoulèvement qui s’effectue cette fois sur la totalité du capot initial.

Le laser SMILE pose un problème car il n'y a pas de volet superficiel il faut recourir à un procédé CIRCLE qui comportera une séance excimer alors que primitivement ce laser n'est pas employé.

 

 

 

Dernière modification le 03/07/2016 - 12:55