Cross Linking

UN TRAITEMENT PHYSIQUE EXISTE : LE CXL (CROSS LINKING)

Le CXL est à la fois préventif et partiellement curatif

Une innovation est le traitement du collagène cornéen par cross-linking : c’est un pontage biochimique fibrillaire par des liaisons covalentes : après abrasion épithéliale large de la cornée, on applique une solution de riboflavine. Nous savons que ce traitement est efficace dans des formes importantes, chez des sujets de moins de 35 ans. Des disparités existent selon les cas et les études et tous les auteurs n'aboutissent pas aux mêmes conclusions car il demeure une marge d'incertitudes de résultats. Mais le CXL apparaît bien conduit comme très peu dangereux, et apporte statisquement une solution pour stopper un processus évolutif de déformation cornéeenne kératocônique

 Le CXL est validé par la FDA aux USA depuis 2016.  Les discussions en cours ne suppriment pas une évidence absolue Les connaissances sur la biologie du collagène cornéen font penser que l'effet du CXL dure environ  sept ans. Gagner une telle durée dans la période dangereuse  d’une maladie qui va (statistiquement) se stabiliser à la trentaine et terminer son évolution à la quarantaine, c’est beaucoup et ça fait souvent la différence.  Le point a été fait par l'H.A.S. et est consultable: https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2014-12/cad...

Cotation: 

BDRP027 (photopolymérisation) : 112,34 €

Réticulation du collagène cornéen par Cross linking

La cornée est ensuite irradiée pendant un certain nombre de minutes à 1 cm par des UVA (370 nm). Le diamètre des fibres collagènes est paralèllement augmenté. La progression de la maladie semble stoppée ou ralentie dans la très grande majorité des cas traités des premières séries (recul depuis 1999 à Dresde) (00054) et aucun effet secondaire iatrogène n'a été observé (transparence cornéenne inchangée, densité cellulaire endothéliale non modifiée). Les UVA ainsi délivrés ne sont pas dansgereux pour l'endothélium cornéen, le cristallin ou la rétine.

Application de gouttes de Riboflavine

L’irradiation dure plusieurs minutes  après une  imprégnation à la riboflavine, l'intervention est ambulatoire. La riboflavine joue un rôle photosensibilisant et un rôle de filtre ultra violet. Le dosage à 0,1% permet un compromis entre éfficacité (90 %) et sécurité. Des méthodes nouvelles, "flashing CXL" ( Krueger) ou à l'aide de benzakolium, des procédés trans épithéliaux ou sélectif ainsi que de nouvelles formules de riboflavine permettent de raccourcir le traitement  (00202).

On exige une épaisseur d'au moins 400 µ pour éffectuer le CXL afin de ne pas trop irradier la rétine mais si le traitement est impératif et la cornée trop fine on peut avoir recours à une ribofalvine hyperosmolaire qui va faire gonfler la cornée transitoirement.

Le CXL est de plus en plus employé

Le CXL est de plus en plus employé et s'associe de plus en plus à une PKR très superficielle si la réfraction le suggère. Le cliché montre une amélioration de myopie par PKR sur kératocône (TopoLink).

Le cliché montre une guérison de myopie par PKR sur kératocône (TopoLink)

La technique

Plusieurs procédés co-existent : la méthode classique sans épithélium, le CXL trans épithélial ( T-CXL) avec ou sans iontophorèse (rce électrique) et le CXL accéléré (A - CXL). Les choix ne sont pas figés.

Le cross linking est réalisé sous simple anesthésie topique (oxybuprocaine). L’épithélium est débridé sur,   une zone d’environ 9 millimètres et la Riboflavine est instillée à intervalles réguliers pendant au moins 10 minutes.

Le cross linking

Il faut épargner le limbe et les cellules souches. La cornée est ensuite irradiée par les UVA pendant 3 à 30 minutes sur une zone optique de 8 à 9 mm pour préserver les cellules limbiques. La puiisance augmente si la durée diminue. Une lentille pansement est laissée en place pendant 3 jours pour limiter les phénomènes douloureux.

Les suites sont marquées par une réépithélialisation cornéenne en 2 à 3 jours. Un haze différent de celui de la PKR, habituellement modéré et plus profond, peut apparaître dans les semaines suivantes.

Une réépithélialisation cornéenne en 2 à 3 jours

La récupération visuelle peut demander 3 à 4 semaines. La réfraction reste le plus souvent inchangée mais des modifications réfractives et kératométriques à type d’aplatissement cornéen, voire de réduction de l’astigmatisme, sont rapportées par la plupart des auteurs. Le CXL apparaît être un véritable frein à l'évolutivité d'un kératocône du moins sur le facteur kératométrique. Toutefois il reste ardu de mettre en évidence une franche augmentation de la rigidité cornéenne.

La vidéotopographie cornéenne demeure stable dans la période de suivi. Parfois la cornée conique est un peu plus aplatie. Somme toute cette rigidification agit comme si elle vieillissait la cornée en lui donnant des propriétés observées bien plus tardivement.

La iontophorèse utilise un courant électrique pour mieux faire pénetrer des molécules. Comme la riboflavine est chargée négativement 5 minutes suffisent alors pour assurer une bonne pénétration permettant un emploi trans épithélial. L'irradiation est à 10 mW/cm2 pendant 9 minutes. C'est un procédé précieux pour les adolescents.

On sait qu'il y a très peu de kératocones chez les personnes diabétiques, âgées, fumeuses et que le kératocône se stabilise très fréquemment après 35 ans sauf en cas de forme pellucide.

La Clinique de la Vision possède une expérience notable et ancienne de plusieurs centaines de CXL.

L’association anneaux et CXL est prometteuse. Le dernier article de Caporossi conduit, de façon prospective, montre une amélioration de tous les indicateurs dans des proportions significatives, certes de façon modérée, mais sans risques et avec une stabilisation chez presque tous les patients du processus kératocônique (00104).

Les conditions, pour être traitées, sont de ne pas avoir une cornée trop fine (> 400 µ), de présenter une déformation évolutive et de bien instiller la riboflavine après avoir vérifié l'appareil à UVA.(00156). L'indication est quasi obligatoire si le kératocône débute chez un enfant et évolue ou en cas d'ectasie cornéenne.

Les antécédents d'herpès oculaire sont à priori une cause d'éviction. Les résultats communiqués depuis des années sont très prometteurs et surtout dirigent vers les associations de traitements : moléculaires et mécaniques. L'adolescence n'est pas une contre-indication et tenter de stopper l'évolution chez l'enfant est légitime. S'il existe chez un adolescent ou un pré-adolescent, c'est que l'œil est passé de l'état « sain » à l'état « kératoconique » et donc qu'il y a eu « évolution ».
Herpès oculaire

L'évolutivité est le critère majeur d'indication du cross-linking

 

L'évolutivité est le critère majeur d'indication du cross-linking

Ainsi il est de plus en plus fréquent d'associer ce renforcement moléculaire à une rigidification mécanique par anneaux et même à des traitements superficiels au laser excimer  . On tend à indiquer la méthode le plus tôt possible pour bloquer l’évolutivité d’un kératocône précoce dont on sait qu’il est le plus menaçant d’évolution. Il n’est donc pas anormal de traiter des adolescents. A priori, il est aussi suggéré de traiter hors grossesse. Dans l'ensemble on sait que le danger d'ectasie décroît avec le temps, ainsi il se réduit au-delà de 35 ans mais ce n'est pas 100 % et il est connu des formes survenues tardivement surtout dans des cas à aspect pellucide. Schématiquement on évalue à environ 6 % les cas traités n'offrant aucune modification positive au delà d'un an.

Décision de CXL

Actuellement la démarche est encore plus avancée puisque on peut associer un traitement réfractif par PKR à un CXL pour sur de faibles amétropies sans descendre sous 40-50 µ d'ablation et aussi compenser des astigmatismes   : Topo- Link Les ectasies cornéennes peuvent béneficier de traitement simple ou combiné cxl plus  .

Chez les mineurs le CXL est une bonne indication lorsque le kératocône est évolutif. Il est ainsi possible de freiner ou de stopper le processus dans près de 80 % des cas

La Clinique de la Vision dispose des logiciels combinés pour ce traitement qui vise simultanément à stabiliser la cornée et à estomper une partie du défaut réfractif. Les résultats les plus probants se constatent ches les patients aux défauts accentués La clinique de la vision est le centre français effectuant le plus de CXL.

La cornée irradiée est plus sensible aux infections et présente quelquefois un leucome cicatriciel.  Le CXL est délivré habituellement en environ 7 à 15 minutes. Mais il existe des modalités plus rapides ou des variantes adaptées à chaque cas

On distingue les traitements avec conservation de l'épithélium epi-on CXL et ceux sans l'épithélium epi-off CXL. Le premier procédé est plus confortable pour le patient. Conserver l'épithélium oblige d'une part à modifier la riboflavine afin qu'elle pénètre mieux la barrière épithéliale et d'autre part permet d'employer des appareils plus puissants comme l'AVedro.

D'une façon générale il faut éviter de traiter des cornées trop minces (< 400 µ) et les soins en épi on ou iontophorèse sont plus protecteurs pour les cornées limites.

Il existe plusieurs formes de présentation de la riboflavine :

  • L’original Vibex (formule originale, 0,1 % Riboflavin 20 % Dextran)
  • La Vibex Rapid (2X Faster diffusion time than Vibex, Dextran Free, 0,1 % Riboflavin HPMC)
  • La Paracel Trans-Epithelium (Higher Riboflavin Concentration, 0,25 % Riboflavin, HPMC, BAC EDTA, TRIS)
  • La Vibex Xtra pour le Lasik XTra (2X Faster Diffusion than Vibex, Dextran Free 0,25 % Riboflavin, Saline)
  • la Vibex Rapid (10 minutes d’instillation et 4 minutes d’UV @ 30 mw/cm2)
  • Les solutions sans Dextran semblent moins favoriser l'amincissement cornéen
  • Les différentes formulaire de la Riboflavine selon l'action recherchée

 L'expérience clinique porte déjà sur 13 ans en 2020

La suite opératoire peut être marqué par un haze (leucome cornéen) comme en PKR mais il est plus profond et d'un aspect moins en logettes

Peu de centres possèdent l'appareillage et surtout peu sont en mesure de traiter beaucoup de patients car le procédé demande du temps et accapare un personnel pendant tout son déroulement. Une cotation est désormais ouverte UNIQUEMENT dans les centres agrées. 

Des ophtalmologistes ne sont pas convaincus par le CXL mais de nombreuses preuves cliniques, des travaux expérimentaux, des recherches cliniques menés de façon consensensuelle dans le monde  laissent le débat ouvert en sachant que le CXL rallie une  grande majorité des experts

Depuis avril 2016 le CXL est autorisé aux USA