Les lasers réfractifs, les implants

Plusieurs méthodes chirurgicales existent. La Clinique de la Vision les pratique toutes y compris celles qui ne sont pas laser. 9 lasers sont disponibles sur place et adaptés à chaque cas. Les principaux traitements laser sont le LASIK et la PKR.

LASIK

LASIK

L'opération mère faisant appel à 2 lasers de façon indolore et rapide.

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PKR

Trans PKR et PKR

L’opération monolaser, hyper rapide, simple et sûre...

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SMILE

SMILE

La double découpe au laser mais avec extrac-tion manuelle...

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Implants réfractifs phaques

Implants phaques (ICL)

Chaque fois que le laser n'est pas éligible...

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Trans PKR et PKR

La PKR (Photo-kératectomie Réfractive) s’effectue avec ou sans ablation de l’épithélium cornéen. Dans ce dernier cas, il s'agit le de la Trans PKR forme nouvelle de la PKR classique.
 
La PKR est une méthode simple, rapide, sûre et précise. Le principe du laser excimer employé est similaire à  celui employé pour la seconde partie d'un Lasik. Mais il n' y a aucune découpe. Le traitement est direct  sur la surface cornéenne. Aujourd'hui elle s'effectue de plus en plus sous la forme de la Trans PKR. Cette technique en no touch et ne fait appel à aucun instrument: c'est tout laser. La récupération est plus rapide qu'avec la PKR simple et souvent un peu moins gênante.

La Clinique de la Vision possède deux lasers recourant à ce procédé ultra moderne.

TRANS EPI PKR

Les lasers sont les mêmes que pour le lasik.
L’acte est indolore grâce uniquement de l’emploi de quelques gouttelettes insensibilisantes.

Les inconvénients de l’opération PKR résident dans la récupération de 48 à 72 heures, temps nécessaire à la cicatrisation de l’épithélium et, dans certains cas, dans l’apparition d’un voile cicatriciel (haze) disparaissent en quelques mois sans gêner le plus souvent.
Un produit anti-cicatrisant est souvent adjoint en application sur la cornée pour limiter ce voile. Les activités ne se reprennent pas avant 4 jours.
La PKR est aussi une chirurgie numérique dont les indications les plus larges sont chez les porteurs de cornée mince ou irrégulière. Surtout elle est considérée comme très sûre et est donc privilégiée par les militaires, les sportifs…

L’épi-lasik, le Lasek… sont des procédés de laser très voisins au résultat superposable.

Comment se déroule la PKR ?

PKR
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Détails sur la PKR

La PKR, Transépithéliale PKR, le LASEK, l'ÉPI-LASIK, sont tous des traitements de surface au laser excimer.

Tous ces procédés aboutissent au bout de 6 mois au même résultat que le lasik et même au-delà. Seuls les déroulements des opérations et du suivi postopératoire sont différents. Toutes ces interventions, de noms variés, reviennent à peu de chose près aux mêmes principes, objectifs et conséquences.

Ce sont des traitements superficiels car il n'y a pas de volet et donc pas de découpe.

La Transépithéliale PKR est un traitement cornéen direct au laser théoriquement en un seul temps. Il n'y a pas de pelage, pas de grattage, pas découpe et pas d'incisions. C'est un tout laser. La photokératectomie à visée réfractive (PKR) en mode transépithélial (trans-PKR) est dorénavant proposée en routine avec un léger surcoût par rapport à la PKR conventionnelle.

Trans PKR

La PKR simple comporte une très fine ablation insensible de la couche superficielle de la cornée (l’épithélium). Le traitement laser est alors direct sur la surface de la cornée. C’est très rapide et indolore.

Les lasers et algorithmes employés pour les PKR sont strictement identiques à ceux du lasik et donc entraînent des résultats superposables.

La majorité des chirurgiens expérimentés réservent actuellement le laser de surface :

  • aux faibles ou moyennes amétropies ;
  • aux fortes amétropies en associant par principe une imprégnation d’amycétine diulée ;
  • aux cornées présentant une irrégularité ou une asymétrie ;
  • aux cornées très minces (inférieures à 500 microns) ou à un facteur de risque lasik ;
  • à des nécessités d’aptitude ;
  • à un choix délibéré par le chirurgien ou le patient.

La PKR peut être associée à des traitements adjuvants pharmacologiques durant l'intervention (mitomycine : amycetine diluée...). Ces antimitotiques locaux inhibent la synthèse ADN et agissent très vite, ils n'ont pas d'effets généraux.

Le haze est lié aux irrégularités transitoires de lame basale épithéliale qui permettent la pénétration de TGF béta épithélial et l’hyperplasie des myofibroblates du stroma antérieur. La mitomycine réduit la prolifération cicatricielle, la repopulation stromale antérieure et la densité finale des cellules myofibroblastiques progénitrices du stroma antérieur. Le produit à 0,02 % ou 0,01 % est posée sur le stroma cornéen durant 10 à 30 secondes, voire plus longtemps en cas de retraitement.

AVANTAGES

Simplicité : la PKR évite l’apprentissage difficile de la découpe du lasik et les complications potentielles de cette découpe du volet cornéen.

Efficacité : Les résultats visuels de la PKR sont les mêmes que ceux du lasik pour les myopies et les hypermétropies mais à partir du troisième mois

Coût : le coût de la PKR est inférieur à celui du lasik.

La TPKR réduit le délai de cicatrisation et donc de douleurs
La TPKR réduit le délai de cicatrisation et donc de douleurs

INCONVÉNIENTS

Le confort à court terme de la PKR est moins bon que celui du lasik. Dans les études comparatives, plus de 90 % des patients préfèrent le Lasik à la PKR. Toutefois la trans PKR gagne une journée dans la récupération des premiers jours.

La douleur induite par la PKR est réelle et dure en moyenne 3 jours. Elle nécessite un traitement composé de collyres et antalgiques. Chaque individu présente un seuil personnel de sensibilité et certains supportent assez bien la PKR.

Le délai de récupération de la vision est plus long que pour le lasik. La vision s’améliore au cours des premières semaines, mais avec de fluctuations. L’acuité visuelle commence à s'établir avec une impression de léger flou, qui se dissipe progressivement durant le premier mois. La reprise d’une activité professionnelle est possible dès le troisième jour. Le port de verres teintés (lunettes de soleil) est fortement recommandé s'il y a une forte exposition lumineuse. Au troisième mois la vision sera semblable à celle atteignable en Lasik.

La réaction de cicatrisation de la surface de la cornée, variable selon les individus, peut gêner la vision nocturne et altérer la précision de correction optique. La cicatrisation « haze » régresse progressivement au cours de la première année. Il faut notamment éviter l’exposition solaire pendant les 6 mois suivant l’intervention, et bien lubrifier.

La réaction de cicatrisation de la surface de la cornée

Les complications graves de la PKR sont extrêmement rares. Il s’agit donc d’une technique très sûre.

LASIK

Le LASIK est 100 % laser : un lasik moderne utilise deux lasers cornéens, l’un pour préparer l’autre pour traiter.

La Clinique de la Vision est l'établissement spécialisé ayant effectué le plus de lasik en France.

Les patients éligibles sont soigneusement sélectionnés lors de l'investigation préopératoire car les critères sont stricts.

Carré de sécurité

Seuls les patients dans le carré sont indiqués pour un lasik.

Le laserfemtoseconde FS150 (J&J), le plus rapide au monde, prépare le volet en quelques secondes.

La Clinique de la Vision possède aussi le très doux laser femtoseconde Visumax de Zeiss.

laser VISUMAX de Zeiss

Puis le laser excimer reformate la cornée sous le volet

En rabattant le volet cornéen tel un rabat d’enveloppe, le laser peut directement traiter le tissu interne de la cornée sans altérer la couche superficielle protectrice. Le laser excimer ne coupe pas, ne chauffe pas, ne coagule pas mais « volatilise » la partie antérieure de la cornée.
La longueur d’onde du laser excimer, dans le spectre des ultraviolets (193 nanomètres), est totalement paramétrable en fonction des propriétés de chaque œil. Avec un laser moderne le tir se replace facilement de façon stable.
On peut ainsi formater avec une très grande précision la surface du tissu pour changer la forme de la cornée et modifier ainsi la puissance optique de l’œil. 
Schématiquement dans la myopie la parie centrale de la cornée est aplatie pour « raccourcir » le globe oculaire. Dans l’hypermétropie c’est le contraire on amincit en périphérie pour bomber et allonger au centre. C’est aussi le cas dans la presbytie avec d’autres paramètres (presbylasik).

Pour l’astigmatisme le formatage s’effectue dans l’axe concerné.

Le capot cornéen est déplié dès la fin du tir et aient très bien en place spontanément et rapidement.

Les lasers ultra modernes tels que ceux que possède la Clinique de la Vision sont hyper rapides, asservis au programme personnel de chaque patient. Le lasik est une chirurgie numérique précédée par une reconnaissance des caractéristiques validant la solution thérapeutique. C’est à la fois une grande sécurité et un outil extraordinaire de technologie de précision. Le lasik dure environ 15 minutes avec des temps laser effectifs extrêmement courts. L’acte est indolore grâce uniquement de l’emploi de quelques gouttelettes insensibilisantes.

Rien ne gêne le laser ni les mouvements de l’œil ni l’importance du défaut.

La Clinique de la Vision - Visya dispose du Teneo M2 de BAUSCH & Lomb , l’EX500 d’Alcon, Chaque appareil est doublé. Ce sont des appareils de pointe au standard 2020.

LaserLaser

 

Comment se déroule le Lasik ?

LASIK
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La chirurgie réfractive en 30 diapos

La chirurgie réfractive en 30 diapos
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Détails sur le LASIK

Le lasik est l’opération phare de la chirurgie réfractive

En apparence très simple, le lasik est en réalité extrêmement sophistiqué, entièrement robotisé et assisté par ordinateur. Le nom médical est « Kératomileusis in situ ».

Le volet protège la partie traitée en la recouvrant assurant les avantages décisifs du lasik : pas de réaction cicatricielle notable, intégrité de la surface permettant un retour visuel dès le lendemain, pas de phénomène douloureux. Une fois focalisé au plan choisi il se produit une rupture optique à basse énergie sans effet thermique ni de souffle dans le plan lamellaire prédéterminé.

Il n'y a pas d'ablation de tissu mais micro-dissection intra lamellaire par création de bulles mixant de l'eau et du carbone dioxyde. L'obtention de cet effet nécessite une grande vitesse photonique et des impulsions très denses pour permettre un claquage optique par activation du champ électromagnétique en conservant des volumes plasmatiques et ioniques voisins (l'ionisation est la libération des électrons).

À partir du point focalisé de l'impulsion il se produit une onde provoquant la libération d'un gaz qui écarte les tissus, diffuse et se dilue en laissant à la fin de sa disparition une zone de mini ablation tissulaire. Le retentissement sur les couches tissulaires supérieures et inférieures est nul.

Le chirurgien prépare une fine lamelle de cornée avec un laser femtoseconde pour un Lasik 100 % laser (la Clinique de la Vision a abandonné le vieux microkératome). Cette lamelle demeure attachée par une petite charnière latérale ou supérieure. On peut ainsi la soulever, d'où son nom de « volet cornéen ». Le volet femtoseconde est centré, congruent, large, stable, fin et sans complications. En soulevant ce capot on peut accéder aux couches plus profondes de la cornée, appelées stroma cornéen. Le laser excimer peut ensuite « sculpter » par photoablation la cornée en fonction du type de défaut à traiter.

Le chirurgien replace doucement le volet intact qui retrouve sa place initiale et tient bien tout seul sans sutures en raison d'un phénomène immédiat d'adhésion.

Dans le lasik la membrane de Bowman séparant stroma cornéen et épithélium est découpée contrairement aux procédés précédents et c'est pourquoi le lasik est réservé aux cornées sans anomalie morphologique.

Technique LASIK

Les principaux avantages du système « tout laser » pour le lasik :

  • Le centrage est sans erreur, car il s’effectue avant de découper et sous contrôle visuel.
  • La découpe est homogène et congruente.
  • Le système est indépendant des dimensions du globe oculaire.
  • La précision obtenue est bien plus importante.
  • Les aléas liés à la lame ou au geste sont éliminés.
  • Le risque biologique (infection) est abaissé.
  • Chaque œil est traité avec un cône neuf.
  • La coupe est fine et ajustable.
  • Le risque de déplacement et de plis est considérablement réduit.
  • La stabilité du résultat est renforcée.
  • Le taux de retouche est diminué.
  • Les indications sont élargies.

Installation en combo du laser femtoseconde à gauche et du Teneo à droite

.Installation en combo du laser femtoseconde à gauche et du Teneo à droite

Le laser excimer

Ce laser permet, depuis plus de 28 ans, l'obtention d'un modelage tissulaire sous l'effet du rayonnement émis dans les ultraviolets à 193 nanomètres par un dimère associant deux gaz rares (argon et fluorine), conduit en état d'excitation sous l'effet d'un courant électrique à haut voltage 30 000 volts).

Chaque photon (grain de lumière) transporte une énergie suffisante pour casser une liaison intermoléculaire avec peu d’effet thermique. Le laser excimer a en quelque sorte la propriété de « vaporiser » le tissu sur lequel il agit de façon microscopique, couche après couche. Il ne brûle ni ne coupe, contrairement aux autres lasers utilisés en ophtalmologie. Le rayonnement émis est absorbé à 100 % par les couches superficielles de la cornée. Il n’y a donc pas d’autres effets en dehors du tissu traité, en particulier à l’intérieur de l’œil.

La chirurgie au laser excimer permet de modifier la courbure de la cornée en réalisant une ablation localisée de tissu cornéen. Elle est destinée à corriger myopie, hypermétropie et astigmatisme.

Le traitement laser est ablatif, il traite le tissu selon un volume et une forme pré déterminée. C’est une chirurgie numérique asservie à l’algorithme programmé par le chirurgien. Cette délivrance implique un processus de reconnaissance optique et numérique qui identifie les caractéristiques de l’œil apportant une extrême précision et une impossibilité d’erreur de patients ou de côté.

Aucune anesthésie n'est nécessaire et on se limite à une instillation de gouttes anti-sensibilité.

TRAITER AU LASER

a] Myopie

La sculpture de la cornée est faite au centre et suivant l'importance du défaut il est enlevé de 20 à 140 microns sur un diamètre de 5 à 7 mm. Il en résulte une surface centrale plus plate. Généralement la limite d'indication se situe entre - 8 dioptries et - 12 dioptries.

b] Hypermétropie

L'ablation est en couronne épargnant le centre pour bomber ce dernier la petite tranchée annulaire enlèvera de 30 à 110 microns en laissant intact un diamètre central de 5 à 6 mm. La limite d'action se situe vers 4,5 dioptries, voire 5 dioptries.

c] Astigmatisme

L'ablation s'effectue autour d'un axe et répond à des figures très diverses selon les chiffres et les associations avec les précédents défauts. La limite d'action est de 5 dioptries.

d] Presbytie

Le traitement cherche à créer des zones de puissance et profils différents afin d'obtenir une pseudo accommodation et une faible monovision. C'est un domaine de soins qui a fait des progrès considérables ces dernières années. La presbytie évolue constamment de 43 à 65 ans.

Le Lasik se fait en laser excimer ou en laser femto seconde

SMILE

Le SMILE est un procédé mixte monolaser et instrumental qui permet de ne pas faire de volet en n'utilisant que le laser femtoseconde. L'idée est d'enlever au moyen d'un instrument mécanique un volume de tissu cornéen situé entre deux tranches sectionnées par le laser femtoseconde, ce volume correspondant à ce qui est volatilisé au laser excimer dans le lasik excimer. C'est une technique propriété de Zeiss qui ne se fait qu'avec le laser Visumax.

Introduites il y a déjà une dizaine d’années, ces techniques Flex ou Smile ne supplantent pas la technique LASIK en raison de certaines limitations, mais peuvent être proposées comme une alternative à celle-ci. Le smile demeure en nombre très largement inférieur à celui du LASIK. En effet, les résultats sont similaires à 6 mois pour toutes les méthodes.

Le Smile se pratique uniquement chez les myopes et ne permet pas le presbylasik. Il est dépourvu de reconnaissance irienne. Le Smile constitue une méthode de durée un peu plus longue et exigeant plus de dextérité. C'est pourquoi elle oblige à une courbe d'apprentissage pour bien acquérir sa conduite.

Le Smile fait partie de la panoplie des différents moyens d'une batterie laser. Il ne s'agit pas d'une troisième génération de laser car il introduit une étape de dissection manuelle qui est indiscutablement moins sécurisante que le tout laser.

Ce n'est pas un procédé tout laser.

La technique Flex (femto second assisted lenticule extraction) en laser femtoseconde se fait en Relex ou en Smile (small incision femtosecond lenticule extraction) et permet de réaliser un Lasik en utilisant uniquement un seul laser pour les deux étapes. Le procédé est réalisable uniquement avec le laser femtoseconde Visumax. Seul le Smile ne comporte pas de volet. Le Relex comporte un volet et donc a peu de différence avec un lasik.

Le Smile abaisserait moins la sécrétion lacrymale que le lasik.

Il n’est pas possible d’effectuer aisément des retouches en SMILE

SMILE : les points spécifiques

  1. Le laser femtoseconde est le seul laser employé.
  2. La découpe circulaire cornéenne est uniquement profonde : pas de volet, Il y a deux découpes superposées.
  3. Le laser femtoseconde n'est pas le traitement proprement dit.
  4. L'ablation tissulaire est instrumentale dans le Smile et non pas au laser : c'est un lasik manuel.
  5. La précision du résultat est élevée.
  6. Les petites myopies sont plus ardues à traiter car la lenticule est alors très très fine.
  7. Seuls les myopes sont opérables.
  8. Les astigmatismes notables ne sont pas traitables directement.
  9. La sécheresse lacrymale postopératoire est souvent réduite.
  10. Les retouches ne peuvent pas être effectuées par la même technique.
  11. Le risque d'ectasie ou d'invasion épithéliale existe comme pour le lasik excimer.

Les images que l'on ne vous montre pas ailleurs : le temps de dissension et celui d'extraction

SMILE

Implants réfractifs phaques

Les implants phaques sont de très fines lentilles intraoculaires placées à l'intérieur du globe par voie chirurgicale, en ambulatoire sous anesthésie topique et très rapidement. Elles corrigent complètement les fortes myopies et hypermétropies avec ou sans astigmatisme ainsi que des défauts inaccessibles au laser comme la myopie du kératocône.

Les implants phaques, dominés par les modèles ICL-Visian sont le choix préférentiel lorsque le défaut visuel est élevé, par exemple myopie supérieure à -11 dioptries.  

C'est aussi le cas lorsque la cornée n'est pas apte à être traitée au laser. L'implantation est une chirurgie intra oculaire rapide, indolore et efficace. C'est réversible et l'implant peut être enlevé en cas d'un rejet ou intolérance. La vision procurée est excellente. Un acte complémentaire, si les conditions le permettent est possible avec un laser. L'opération peut être bilatérale et peut se faire, chez l'adulte, à tout âge.

Les implants phaques de type ICL font également partie de l’arsenal thérapeutique conservateur du kératocône notamment chez des patients forts myopes, intolérants aux lentilles de contact, dont la cornée aura préalablement été régularisée par anneaux intra-cornéens et/ou laser excimer topoguidé et éventuellement stabilisée par cross-linking (CXL) 
Elles octroient une très bonne qualité visuelle sur des yeux fréquemment éloignés des normes habituelles
Cette chirurgie n'a rien de nouveau et possède plus de 25 ans de recul et avec des progrès constants. Le cristallin naturel est laissé intact.
Comme rien n'est enlevé cette chirurgie est dite « additive ».

Implantation d'un implant Phake ICL par le docteur Pierre Lévy

 

Les indications ? 

Les implants phaques sont indiqués schématiquement pour toutes les hypermétropies et les myopies hors lasers. Des implants corrigeant simultanément l'astigmatisme sont disponibles si le chiffre est important. Des tests spécifiques sont réalisés pour juger de l'adéquation de l'indication.
Ce sont des mesures biométriques des espaces intra oculaires, de la position de l'iris ...pour apprécier la dimension de l'implant et si une fois en place il y aura assez de place pour éviter les frottements inadéquats. Ces implants sont le meilleur traitement des défauts visuels réfractifs impossibles à guérir par le laser. La presbytie n'est pas traitée par les implants phaques.
Le bilan préopératoire avant pose d’un implant ICL est complet

  • bonne mesure de la réfraction ;
  • kératométrie ;
  • mesure de la profondeur de chambre antérieure (PCA) qui doit être supérieure à 2,8mm ;
  • mesure de la pachymétrie ;
  • surtout sizing, c’est-à-dire détermination de la dimension de l’implant en fonction de la taille du sulcus estimée par la mesure du blanc à blanc (WTW) sur l’Orbscan. Attention, après anneaux, cette mesure peut être faussée en raison d’artefacts liés à la présence des anneaux. Il est donc préférable de se fier à la mesure sur l’Orbscan avant la pose d’éventuelle d’anneau ;
  • microscopie spéculaire montrant un minimum de 2500 cellules / mm2.

Comment se présentent les implants phaques ?

L'implant est une lentille destinée à être placée à l'intérieur de l'œil afin de focaliser les rayons lumineux sur la rétine et de donner une vision nette. Il est glissé à son emplacement au travers d'une micro incision et trouve sa place naturellement dès qu'il est fixé ou positionné correctement.

Implant Phaque ICL Staar en place

Microscopie spéculaire pour étudier l'endothélium de la cornée et surtout le contrôler chaque année. Le nombre de cellules doit être suffisant et quasi constant.
OCT pour vérifier si la place et la disposition dans la partie antérieure de l'œil rendent l'opération faisable (une profondeur centrale minimum est nécessaire ainsi qu'un angle irido cornéen suffisamment ouvert pour un plan irien bien disposé).
La surveillance est assez simple et demande au moins une vérification annuelle pour apprécier l'état de l'œil avec une attention spécifique sur la couche interne de la cornée que l'on appelle l'endothélium.


Comment choisir entre les 3 méthodes lasers ? 

 

Que choisissent les patients ?

 


Regardez les vidéos : avantages de la chirurgie réfractive