L'opération de la cataracte

L’OPÉRATION DE LA CATARACTE

La clinique de la vision Paris Visya est spécialisée dans les chirurgies de la cornée et du cristallin. Elle est la seule à offrir le laser femtoseconde en traitement de la cataracte

Comprendre l'intervention

L’extraction de la cataracte est réalisée avec un appareil à ultrasons et à dispositif oscillant ultra moderne (phacoémulsification). L’enveloppe postérieure du cristallin (la capsule) est laissée en place;

L’intervention est réalisée alors que le patient est installé sur le dos, en milieu chirurgical stérile et sous microscope. Elle représente un geste chirurgical hautement sophistiqué, car elle consiste à inciser l’œil et à en extraire l’un des ses éléments internes : le cristallin, sans endommager les tissus. Une lentille intraoculaire (implant) remplace le cristallin naturel. De simples gouttes oculaires suffisent pour insensibiliser l'œil.
Chirurgien

L’hospitalisation n’est pas nécessaire dans la très grande majorité des cas : seule la présence du patient 1 à 3 heures est nécessaire. Le mode d’hospitalisation adapté à votre cas vous sera proposé, l’ambulatoire est la règle.

L'anesthésie est purement locale et dite topique. Il n'y a ni piqûre, ni drogues, ni hébergement. On part exactement dans l'état géneral d'arrivée. Rien n'est plus moderne et sécurisant

Les 2 yeux le même jour ? Cette tendance récente semble aussi sûre que le décalage entre les deux yeux. En 2015 un chirurgien américain a montré que sur 95 606 interventions le risque infectieux n'était pas majoré. Toutefois l'extrême majorité des opérateurs préfèrent un temps par œil car la prise de risque demeure et rien ne justifie une telle hâte

Pour bien connaître le mode ambulatoire :

http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2012-04/rapport_-_socle_de_connaissances.pdf

Les étapes de l'intervention

  • Étape 1 : Une incision de 1.6 à 2.6 mm est réalisée au niveau de la cornée pour permettre l'accès au cristallin.


    Une deuxième incision de 1.0 mm, appelée contre-incision est réalisée pour permettre l'accès à un instrument manipulateur.


    Étape 2 : Un gel visco-élastique est injecté dans la chambre antérieure de l'œil afin de protéger la face interne de la cornée (endothélium) pendant la durée de la chirurgie, maintenir les espaces intraoculaires pendant l'intervention, et favoriser la manipulation des instruments et de l'implant.


    Étape 3 : Une fois ce visco-élastique injecté, le chirurgien réalise une fenêtre circulaire dans la capsule avant du cristallin, il s'agit du capsulorexhiss. Cette découpe doit être régulière et centrée pour un diamètre d'environ 6-7 mm. Une petite aiguille et une pince spéciale suffisent pour la ralisation. Mais on voit apparaître des dispositifs physiques permettant une réussite moins dépendante de l'habilité de l'opérateur. Le nec plus ultra est l'emploi d'un laser mais le coût est plus élevé et la durée de l'intervention est augmentée.


    Étape 4 : La phase suivante est appelée phacoémulsification, permettant de détruire le cristallin par l'émission d'ultrasons. Les fragments produits sont aspirés par une sonde irrigante qui permet également de polir la face interne du sac cristallinien avant implantation du cristallin artificiel.



  • Étape 5 : Une fois cette phase terminée, le sac capsulaire vidé du cristallin est rempli de produit visqueux, pour conserver le volume.


    Étape 6 : Le maintien de ce volume va permettre l'injection de l'implant intraoculaire. L'implant est positionné dans une cartouche de compression qui permet de l'injecter de façon contrôlée dans l'œil sans agrandir l'incision puis de le positionner dans le sac capsulaire.


    Étape 7 : Une fois l'implant en place, le viscoélastique est aspiré et le chirurgien vérifie l'étanchéité de l'œil. Protocole antibiotique ESCRS.


    Étape 8 : Une suture peut être réalisée par sécurité (moins de 1% des cas), notamment lorsque la taille de l'incision est supérieure à 3 mm dans le cas d'implant particuliers. La règle est de ne pas suturer

L’anesthésie : l’œil est insensibilisé par l’instillation de gouttes ( anesthésie topique ou plus exactement analgésie topique), aucune interruption médicamenteuse n'est nécessaire chez les sujets déclarés aptes à l'ambulatoire dans notre établissement.

 

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Opération de la cataracte par mini incision

Implantation du cristallin artificiel (implant intraoculaire)

Le cristallin est remplacé par une lentille intra oculaire ( LIO) synthétique, essentiellement souple, placée derrière la pupille. On la nomme implant. Elle corrige par défaut au loin . Aujourd'hui on dispose d'une gamme d'implants pouvant aussi bien n'assurer qu'une seule focale nette ( monofocalité) que d'implants multifocaux, accommodatifs ou à profondeur de champ amplifiée qui visent à assurer une vision à toute distance et donc à traiter aussi la presbytie.. les nouveaux modèles réfractifs permettent dans des cas précis une correction de loin et de près. 

Il est possible d'opérer la cataracte après un laser Lasik ou une PKR. Il suffit d'adapter les mesures biométriques de l'implant avec la nouvelle courbure cornéenne. Auparavant on souhaitait posséder les anciennes caractéristiques de l'oeil désormais certaines formules permettent la préciision sans les avoir.

La multifocalité est une option séduisante sur le papier mais la vision obtenue avec ces implants n'est pas physiologique et fonctionne principalement en divisant la lumière avec obtention d'une vision multiple que la neuro adaptation doit "traiter" pour permettre une image nette et alternante suivant la visée. Pour en béneficier il faut être indemne de co morbidité, avoir une capacité à l'adaptation visuelle et accepter le risque d'inconvénients optiques possibles.( 7 %) La netteté s'effectue spontanément en allant d'un point à un autre. L'inconvénient et bine sûr de perdre un peu de lumière sur chaque focal et ces implantés doivent facilement recourir à un éclairage complémentaire pour la lecture

La multifocalité réfractive fait intervenir des variations de formes continues pour les surfaces optiques concernées. La puissance optique est modulée localement, au sein de différentes zones très fréquemment en formes d'anneaux.C'est une conception de moins en moins employée au profit des implants diffractis ou mixtes.

Les implants de cristallin artificiels diffractifs possèdent une optique particulière, que l’on peut assimiler à l’addition d’une optique monofocale  et d’un réseau de diffraction. Ce réseau est constitué de marches annulaires concentriques mais l’absence de continuité lumineuse entre les foyers créés explique qu’un implant diffractif bifocal loin/près ne comporte pas de foyer utile pour la vision intermédiaire. Pour pallier à cet inconvénient on peut soit placer à chaque oeil des implants de concept différents et complémentaires ( mix matching) soit adopter un implant trifocal, soit jouer sur les puissances d'addition comme sur certains imlants asymétriques , soit enfin associers mais avec des types à 3 ou 2,5 dioptries).

Ce sont les implants réfractifs purs qui ont montré davantages de limites: sensibilité au décentrement,halos, dépendance à la taille de la pupille et moins bonne vision intermédiaire. Mais les implants réfractifs dits rotationnels asymétriques sont une très bonne alternative

Le principe des implants accommodatifs est fondé sur le déplacement antérieur de l’optique sous l’effet de la contraction du muscle ciliaire. Malheureusement, le déplacement antérieur ne dépasse pas 0,33 mm, ce qui limite l’effet pseudo-accommodatif

De nouveaux implants dits à profondeur de champ amplifiée apportent une vision de type monofocale au loin et une approche corrective en vision intermédiaire sans toutefois permettre de se passer de correction optique de près ( mais elle st de faible puissance)  Différences de profondeur de champ

L'astigmatisme est simultanément corrigeable soit par incision cornéenne soit par un implant torique. Enfin chez le myope vrai une petite myopie résiduelle aide à la vision de près ( monovision)

Si l'œil  a déjà été réopéré par lasik il faut employer des formules particulières, comme celle de Haigis, pour déterminer la bonne puissance de l'implant; Il n'est plus nécessaire de rechercher la puissnace de la cornée avant l'intervention laser.  

La plupart des optiques des implants sont maintenant asphériques ce qui améliore la qualité de la vision, en particulier la vision des contrastes. Cet effet est d’autant plus remarquable que la puissance de l’implant est élevée.

Variétés optiques des implants

 

L’asphéricité peut être neutre ou négative pour compenser plus ou moins complètement l’asphéricité positive préopératoire de la cornée (de – 0.27 à -0.11 μ). Quand celle-ci est faiblement négative, la profondeur de champ peut être conservée et un léger décentrement de l’implant peut être toléré. 

L’asphéricité d’un implant a pour effet indirect, un amincissement notable de l’optique et pour conséquent une implantation plus facile par de petites incisions.

Les implants multifocaux représentent environ 10 % des indications mais ils sont une avançée appréciée et permettent .....

implants multifocaux

... une bonne vision de loin et intermédiaire, la vision de près est corrigée soit asymétriquement soit pour une distance précise. Ils sont bien supportés sur des yeux sans autre maladie oculaire.

Incidents ou difficultés peropératoires :
Le taux de succès est de 99 % et les incidents sont très peu fréquents.

Ils sont rares et imprévisibles. Ils conduisent parfois à placer l’implant devant la pupille, voire à renoncer à toute implantation. Il peut être nécessaire d’enlever un petit fragment de l’iris et/ou de procéder à l’ablation d’une partie du vitré.

Le déroulement de l’intervention peut être accompagné par une rupture de la capsule (moins de 1 % des cas). L’extraction de la cataracte est parfois incomplète. Une hémorragie peut se produire et se résorbe en général en quelques jours (dans des cas très exceptionnels, elle peut aboutir à la perte de la vision, voire à la perte de l’œil). Un œdème postopératoire n’est pas rare : cornéen le plus souvent et parfois rétinien et alors plus persistant.

Lorsqu'un patient utilise pour une maladie de la prostate des médicaments comme la Tamsulosine il existe un risque d'iris flasque (00190) susceptible de provoquer des complications pendant et après l'opération ;  il est alors préférable de passer préventivement à l'alfuzosine.

La cornea guttata est une dystrophie cornéenne de l'endothélium (la couche interne de la cornée), si elle est présente il convient d'opérer avec une parfaite protection par des solutions viscoélastiques très protectrices. Ce n'est pas une affection rare et elle est liée à une anomalie génétique TCF4). Si cettedustrophie est importante on peut utilement associer une greffe d'une nouvelle couche endothéliale durant l'opétaion de cataracte ( DMEK), les résultats sont probants. Si l'oédème cornéen post opératoire est important et très prolongé on peut aussi programmer ce changement de couche endothéliale dans un second temps si elle n' a pas été faîte d'emblée;

Pourcentage de chirurgiens

Le nombre de complications diminue avec l'expérience des chirurgiens, ici dans une statistique récente il est plus fort de 5 % chez les novices.

L'infection est heureusement excessivement rare mais elle peut être redoutable. L'emploi d'une prévention opératoire par une dilution d'un antibiotique (cefuroxamine) semble constituer une prévention souvent très efficace.

Quelles précautions doit-on prendre après l’opération ?
Le verre correcteur est prescrit après plusieurs jours s'il s'avère nécessaire. Un traitement est prescrit pour quelques semaines.

Certains collyres peuvent piquer ou irriter mais habituellement de façon supportable. Chaque flacon doit être renouvelé tous les 15 jours, la même prescription le permet. Les gouttes doivent être instillées à quelques minutes d’intervalle, quel que soit l’ordre.

Vous pouvez reprendre vos activités visuelles dès le lendemain : télévision, cinéma, lecture … sont autorisés. Aucune limite de temps n’est fixée. Vous pouvez sortir et aller vous promener. Les efforts importants, violents, excessifs, inhabituels, sont interdits. Les voyages sont permis, même l’avion. Menez une vie calme durant quelques jours. Il faut éviter de heurter l’œil, de le frotter.

Des verres teintés peuvent atténuer un éventuel éblouissement post opératoire

Des verres teintés peuvent atténuer un éventuel éblouissement post opératoire

Une étude suédoise sur 360 000 opérations (00169) montrent que 92,6 % des interventions apportent un gain visuel notable, 5,7 % ne modifient pas le niveau d'acuité et 1,7 % sont suivies d'une altération visuelle. La principale cause d'absence de bénéfice est l'existence d'autres lésions de l'œil (glaucome, dégénérescence maculaire...).

Quels sont les effets secondaires possibles ?
Les effets secondaires sont des manifestations observées après une opération de la cataracte. Ils sont la conséquence, parfois un peu gênante, d’une opération réussie.

Les effets secondaires transitoires
-  Il est habituel de ne pas voir net pendant les premiers jours,
- Si l’œil est rouge, il ne faut pas s’inquiéter. Il s’agit d’un épanchement sanguin, qui est directement lié à l’acte chirurgical lui-même, ou à l’infiltration du produit anesthésique, en cas d’anesthésie locale,
- Une démangeaison ou une impression de frottement, de corps étranger, de sable… sont très fréquents dans les suites opératoires immédiates,
- Une douleur oculaire parfois notable, peut s’installer durant les premières 24 heures. Elle est souvent due à une poussée fugitive de l’hyperpression intraoculaire ou à une érosion transitoire de la superficie de la cornée.
Une inflammation peut être notée dans certains cas : elle est résolue selon la cause par le médecin ; elle peut durer ou être importante (infection) et alors ne pas disparaître totalement.
- L’acuité visuelle sera évaluée dès que la transparence sera rétablie. L’importance de la récupération de la vision dépend non seulement de l’opération, mais aussi de l’intégrité des autres structures de l’œil. Parfois, ces données ne sont utilement analysables qu’après l’opération.

L'opacification de la capsule postérieure O.C.P. « la cataracte secondaire  »
L'OCP est une conséquence d'une chirurgie réussie de la cataracte ou du simple échange de cristallin. Les implants de technologie avancée réduisent la fréquence de cet aléa sans arriver à le supprimer.La cataracte secondaire
Cette OPC correspond à une lente perte de transparence de la partie postérieure de l'enveloppe cristallinienne laissée volontairement en place lors de l'opération. Cette capsule sert de sac dans lequel le chirurgien insère la lentille intra capsulaire.
Dans 30 % des cas et surtout avec des implants hydrophiles cette translucidité s'altère, en quelques années, sous l'effet conjugué des croissances cellulaires périphériques, de la faible biocompatibilité de certains matériaux, de dessins imparfaits de ces derniers car pas assez en appui sur la capsule...
Le seul traitement de cette opacification aussi nommée cataracte secondaire est de fendre cette capsule  au laser Yag pulsé de façon à créer une fenêtre centrale. Ce laser ne demande que quelques secondes.  On attend toujours au moins 6 mois voire plus pour cette capsulotomie afin de ne pas raviver l'inflammation larvée toujours présente les premiers mois, même pour une opération réussie.

Edgedesign
 
L'inconvénient de l'ouverture serait de légèrement augmenter le risque de décollement de rétine ou d'œdème rétinien. C'est pourquoi plus le laser est fait tard et plus la sécurité augmente. La mesure du signal SS (signal strengh) est un facteur mesurable de l'OCP. Le retour d'une bonne acuité visuelle est immédiat.  Dans 10 % des cas un très léger déplacement en arrière de l'implant peut modifier la vision de moins d'une dioptrie. Globalement le risque d'OCP diminue avec une opération moderne, rapide, simple.

Les effets secondaires définitifs
- Les corps flottants : de petites particules de formes variables et d’aspects différents peuvent être vues surtout par beau temps (points noirs, virgules, papillons). Ce sont des corps flottants anodins si la rétine contrôlée s’avère normale,
- L’éblouissement, ainsi que des impressions lumineuses, faibles et variées, sont possibles,
- Une sensibilité de l’œil peut persister, fréquemment intermittente et souvent par poussée avec une rougeur. Cela n’est pas grave et passe en quelques jours. N’hésitez pas à consulter en cas de soucis inhabituels,
- Les sensations optiques inhabituelles peuvent être provoquées par un astigmatisme (cornée non parfaitement arrondie). Dans certains cas, un acte particulier peut être nécessaire pour compenser cette irrégularité,
- La baisse de l’acuité visuelle : une perte de la définition et de la qualité visuelle est possible, du côté opéré, plusieurs mois ou années plus tard. C’est alors la place du laser Yag, qui permet d’ouvrir cette capsule (cataracte secondaire), de façon très simple. L’acuité est alors améliorée,
-Une explantation est exceptionnelle mais peut être imposée par une intolérance ou erreur de l'implant.

Le calcul d'implant après un Lasik
Si on dispose des chiffres antérieures au Lasik le calcul du choix d'implant est guidé mais il demeure quand même un peu imprécis et mieux vaut employer des mesures après coup car on peut intégrer les résultats du lasik et être plus précis grâce à de nouvelles formules.

Si l'opération était un presbylasik il convient d'une part de s'assurer du maintien de l'effet multifocal réalisée des années auparavant et d'autre part de préférer un implant monofocal ou accommodatif neutre c'est-à-dire non asphérique. La mesure utilise une formule standard en utilisant le chiffre de courbure légèrement décalé par rapport au centre.

Le risque de décollement de rétine (D.R.) après opération de la cataracte
Cette complication de l’opération de la cataracte augmente d’environ 600 % par rapport au sujet conservant un cristallin. Mais il s’agit de fréquences très faibles et surtout signifiantes si l’œil est porteur de myopie forte (plus de – 6 dioptries) et en particulier si l’intervention a été grevée de complications. L’incidence du D.R. est de 1,5 % sur un globe standard alors qu’elle est de 0,001 % en moyenne sur un globe non opéré. 85 % des D.R. sont guéris par la chirurgie en une fois et de 97 % avec plusieurs actes. On peut schématiser par un risque moyen, toutes données incluses, à 0,99 % en 4 ans. Il n’est pas rare qu’une perte de la qualité visuelle soit la conséquence de cette complication. Retenons qu’un patient sur 66 risque un décollement de rétine dans les 6 ans suivant l’intervention sur le cristallin.

Conclusion
La chirurgie de la cataracte est une chirurgie pilote rendant la vision, rapidement et simplement à la grande majorité des patients. Elle ne nécessite ni anesthésie ni hospitalisation, dans la grande majorité des cas un chirurgien de bon niveau sait vous opérer à l’aide de simples gouttes analgésiantes avec parfois un médicament calmant donné oralement.

En Europe la France repose beaucoup sur la cataracte pour demeurer encore au 11 ème rang des meilleurs services de santé en 2016

Dernière modification le : 03/11/2020