La Clinique de la Vision est ouverte à Paris depuis 15 ans pour une chirurgie réfractive exclusive et de niveau international. Sa renommée a conduit parmi les meilleurs chirurgiens de province à bénéficier de son expérience et de son expertise afin de former un groupement de compétences et de qualité. Des centres authentifiés par le logo CLV s'attachent aux valeurs fondatrices et au respect de la charte commune. C'est une garantie pour les patients et les chirurgiens.

Aléas

 

Les effets secondaires, aléas et complications

 

Les effets secondaires, aléas, complications sont très rares, mais ils ne doivent pas être ignorés, car il n'existe pas d'acte opératoire sans exposition à un ennui ou à un problème (00053). Il ne faut pas assimiler complications et effets secondaires, ces derniers étant attendus.

On estime à moins de 1 % les aléas significatifs, le dernier chiffre est de 0,7 %.

Pendant l'opération

Si un dispositif médical ne fonctionne pas correctement l'intervention peut être reportée. Parfois une action chirurgicale nécessite 2 ou 3 tentatives comme par exemple pour l'étape de succion du cône en laser femtoseconde.

Durant la découpe au laser femtoseconde des bulles opaques peuvent apparaître et retarder de plusieurs minutes l'étape au laser excimer. Parfois et c'est très rare des micro bulles gazeuses peuvent passer dans la chambre antérieure de l'œil ou dans le pourtour de la cornée. Ce sont des évènements anodins mais conduisant à décaler l'étape excimer à quelques jours.

Avec le Smile il peut arriver une extraction incomplète de tissu ou une impossibilité de clivage justifiant de reporter l'intervention.

La sécheresse lacrymale

Le film lacrymal est secrété en permanence et comporte deux phases : une fine couche lipidique recouvrant une couche mucino-aqueuse. Le clignement étale les larmes et permet l’évacuation des larmes non évaporées vers les canaux lacrymaux.

Tout déséquilibre qualitatif ou quantitatif entre la sécrétion et l’élimination peut provoquer un dysfonctionnement (00055).

Les chirurgies cornéennes en particulier au laser excimer modifient pendant plusieurs mois la cornée et donc la lacrymation.

Diminution de la sensibilité, de la sécrétion, de la vitesse de clignement. Les nerfs ciliaires longs demandent au moins 6 mois pour régénération. Il peut en résulter des larmoiements reflexes, des petites kératites superficielles, des picotements …

Il est habituel de prescrire des larmes substitutives en collyre ou gel pendant plusieurs mois. La cyclosporine à concentration faible est réservée aux cas accentués. Le traitement de la blépharite peut demander un usage prolongé d'antibiotique oral type tétracycline pendant des mois afin d'inhiber grandement la production anormale de lipides meiboniens (au sein des glandes sécrétrices de la paupière).

Le tabac, l’allergie, les blépharites, les maladies générales, l’âge, les modifications hormonales… la climatisation excessive augmentent le désagrément. Dans certains cas il est placé, pour quelques mois, des bouchons sur l’orifice des canaux d’évacuation pour retenir les larmes devant l’œil. Toute contribution négative des paupières perturbe le bon confort oculaire.

Il faut parfois favoriser l’apport alimentaire en oméga 3 plutôt qu’en oméga 6.

Cette sécheresse se développe souvent lorsqu'une blépharite chronique est présente, En pratique on distingue les instabilités du film lacrymal avec ou sans kératite. En effet il est souvent noté l'absence de parallélisme entre ce que le patient ressent et ce que le médecin constate. Ce qui est fréquent, en particulier, chez les porteurs habituels de lentilles de contact peu supportées. Si la blépharite est tenace il est possible de proposer un traitement physique avec des appareils externes. On pense même que certains patients sont potentiellement porteurs de neuropathie cornéenne infra clinique.

 

L'agence nationale en charge des produits de santé et des dispositifs médicaux a émis 4 page sur le Lasik fondant une position sanitaire officielle

http://ansm.sante.fr/Dossiers/Chirurgie-refractive-Complications-et-effets-Indesirables-de-la-chirurgie-dite-Lasik/Les-differentes-techniques-de-chirurgie-refractive/(offset)/0

 

La sous-correction et la sur-correction

La vision obtenue peut être insuffisante ou excessive. 

La sous-correction est parfois souhaitable chez les sujets plus âgés (à partir de 45 ans) pour retarder l'apparition de la presbytie (difficulté à lire de près). Cet état peut donc être corrigé par le port occasionnel de lunettes ou de lentilles.

Un retraitement complémentaire au laser est possible au moment le plus opportun si le mur cornéen résiduel est suffisant.

La régression est une réapparition quelques années plus tard d'un petit défaut, habituellement pas plus de 10 % à 15 % de la valeur initiale. Ce n'est pas un échec ni une sous correction. Ce phénomène est imprévisible et ne concerne qu'une faible partie des opérés.

La sur-correction est plus rare et régresse souvent spontanément les premiers mois. Elle gène souvent la vision de près.

L'astigmatisme régulier ou irrégulier

L'effet de l'astigmatisme sur la vision non corrigé est variable en fonction de son degré, et se traduit par une limitation de la vision sans correction, et plus rarement par une diplopie monoculaire (vision double persistant lorsque l'on ferme l'autre œil). Auparavant il était surtout provoqué par un décentrement. Maintenant c'est devenu plus rare mais peut procéder d'un traitement non homogène ou mordant sur le volet ou dû à une coupe non régulière voire à une réaction inflammatoire. Il n'est pas rare de ne pas avoir d'explications complètes. Une retouche arrive souvent à améliorer la vision non corrigée.

 Les modifications subjectives de qualité de vision

  • La qualité de vision obtenue après LASIK est en règle générale comparable à celle associée au port de lunettes.
  • Elle est moins souvent semblable à celle constatée avec des lentilles de contact. Parfois, des troubles fonctionnels mineurs sont rapportés alors même que l'acuité visuelle obtenue sans correction est jugée très satisfaisante par ailleurs existe un risque (entre 2,7 % et 4,8 %) de diminution de la qualité de la vue suite au LASIK. Les personnes affectées peuvent alors constatées qu'elles lisent deux lignes de moins sur le tableau de lecture, même lorsqu’elles portent les lunettes qui leur ont été prescrites.
  • Parfois même il y a 10/10 et quand même un très petit sentiment d'inconfort pour juste une micro différence, il faut savoir attendre longtemps avant que le phénomène ne s'estompe.
  • Il peut s'agir d'une baisse de la résistance à l'éblouissement (par exemple, occasionnée par les phares de voiture lors de la conduite nocturne), d'une impression de vision « grisée » (gêne à la lecture dans des conditions d'éclairage médiocre par exemple), ou encore de la perception de halos lumineux autour des sources de lumière vive (notamment la nuit).

    La majorité de ces problèmes est bien tolérée et le plus souvent rapidement réversible en quelques semaines à quelques mois, voire années.
  • L'éblouissement nocturne est la gêne la plus fréquente des forts myopes, même bien opérés. Un effet d'éblouissement en arc en ciel (00085) peut parfois s'observer.

    Les hypermétropes avec forte puissance cornéenne préopératoire connaissant souvent des pertes d'une à deux lignes d'acuité visuelle après l'opération même s'ils sont satisfaits (00081).
  • L'éblouissement arc en ciel : cet effet indésirable le plus souvent transitoire (quelques mois) est très rare et se caractérise par la perception de halos colorés autour des sources de lumière blanche, dont la distribution est généralement verticale et irisée

Dysfonctionnement du microkératome en Lasik mécanique

Ce chapitre a disparu avec le laser femtoseconde qui possède lui une sécurité maximum. Sinon le microkératome expose à : déchirure, décalage, découpe incomplète, petit volet…

Les bulle opaques (OBL)

C'est un incident anodin du laser femtoseconde qui peut provoquer l'issue de bulles dans le tissu cornéen ou même dans la chambre antérieure de l'œil. Ceci peut conduire à retarder l'opération de quelques heures ou jours, parfois des minutes suffisent. Une forme voisine provoque de mini déhiscences de l'épithélium, sans gravité mais sensibles.

Le syndrome d'hypersensibilité à la lumière (TLS)

Il apparaît quelques jours après l'opération et est marquée par une forte photophobie avec souvent larmoiement. Un phénomène lumineux type arc-en-ciel peut être vu ; un renforcement soutenu de la corticothérapie locale est suffisant pour passer le cap de la gêne. Le rainbow glare est une perception de bandes lumineuses colorées symétriques vues en fixation d'une lumière blanche, ceci peut arriver après laser femto seconde. Un traitement laser de la face interne du volet peut entraîner une disparition du symptôme.

 

La disparité de vision

Les presbylasik reposent sur une note d'inégalité visuelle et la création d'une zone hyperprolate (très cambrée) pour voir de près. Le retentissement sur la vision de loin est fréquente et il est habituel de devoir attendre de 3 à 6 mois pour que la restauration des capacités de loin se rétablissent et souvent un peu plus du côté dominant.

Décentrement de l'ablation au laser

Le centrage de l'ablation au laser fait l'objet de précautions particulières (suivi des mouvements du globe par caméra infrarouge : asservissement en 4 D et en rotatoire du faisceau, reconnaissance irienne, eye tracker, contrôle sous microscope opératoire par le chirurgien, contrôle sur vidéomoniteur par l'assistant opératoire) mais repose aussi sur la collaboration du sujet opéré. C'est dire l'importance de disposer de lasers ultramodernes précédés de tests permettant de déterminer pour chaque cas une identification biométrique précise. Le décentrement est extrêmement rare avec des lasers à asservissement.

Un décentrement de l'ablation peut nécessiter une retouche au laser conduite avec restitution topographique ou aberrométrique.

L'infection de la cornée

L'infection oculaire est exceptionnelle après chirurgie réfractive. Le risque est évalué à un cas pour 1102 opérations 00150 dans une étude multicentrique récente. La plupart répondait aux traitements.

Dans une étude publiée en 2011 sur 18 651 PKR le risque infectieux cornéen est de 0,20 % avec une acuité visuelle entièrement récupérée dans la moitié des cas (00152).

La qualité du dispositif de soins est primordiale. Si le respect des normes est assuré, le risque infectieux, sans disparaître, est réduit (00079). Les causes mycotiques et parasitaires ne sont pas exceptionnelles. Les traitements sont urgents et peuvent exiger des prélèvements.

La réparation cellulaire excessive ou désordonnée sur ou dans la cornée

Les cellules de la surface de la cornée peuvent au cours de la cicatrisation postopératoire, s'insinuer au niveau de l'interface entre la lamelle cornéenne de surface et la cornée traitée par le laser. Cette cicatrisation anormale est responsable de la formation d'opacités et d'astigmatisme irrégulier.

Elle peut nécessiter une ré-intervention sous insensibilisation par gouttes, afin de nettoyer l'interface. Des produits pharmaceutiques peuvent être alors employés.

L'invasion épithéliale est une forme d'inflammation épithéliale s'observant dans environ 2 % des cas retraités. Elle est plus fréquente après réopération surtout si elle effectuée plusieurs années plus tard (00147). Ce risque dit toujours être présent à l'esprit en cas de retouche, parfois il est même préféré d'ouvrir un volet plus petit voir même de retoucher par PKR. Avec le femtoseconde les invasions sont très souvent limitées, en périphérie, et vont littéralement fondre en plusieurs mois. Le retentissement visuel est rare contrairement aux formes centrales. Un traitement anti inflammatoire peut être associé. Les formes importantes mêmes opérées sont volontiers récidivantes.

Un retard cicatriciel n'est pas très rare, certaines cornées sont lentes à récupérer. Le plus souvent des troubles œdémateux ou épithéliaux larvés viennent entraver une restauration rapide.

La kératopathie centrale toxique est une forme très rare de réaction non inflammatoire touchant la partie centrale sous le volet et accompagnée de stries. Elle ne nécessite aucun traitement et s'estompe avec le temps avec une petite tendance hypermétropisante.

Plis et stries du volet cornéen

Il peut arriver que le capot cornéen se plisse légèrement comme un faux pli, sans que l’on s’en aperçoive. Ceci se produit essentiellement dans les heures suivantes et c’est une des raisons qui nous font conseiller de garder des lunettes ou coques transparentes de protection pour ces heures, ainsi on évite un geste irréfléchi.

Si le médecin voit ce petit pli il va vous proposer de revenir en salle d’opération et prestement, en quelques secondes, il va replacer le volet. Attention à ne pas confondre plis et stries, ces dernières ne nécessitent pas de retraitement et n'ont qu'un faible impact sur la vue.

Risque rétinien

Le myope est plus exposé que les autres yeux au décollement de rétine, mais rien ne prouve que la chirurgie réfractive par laser ou implants modifie le risque. Pour les implants on préconise des chirurgies rapides, sans excès de luminance et sans traumatisme associé (00082) avec un microscope moderne.

L’inflammation ou réaction toxique

Une inflammation de l'interface lamellaire est possible donnant un aspect sableux ou nuageux, les causes sont mal identifiées mais dans la très grande majorité des cas elle disparaît avec un traitement anti-inflammatoire local.

Elle est très rare dans les centres, spécialisés et bien équipés. Certaines de ces inflammations se nomment DLK ou plus facilement SOS (Sable du Sahara) et possèdent des stades de gravité variable, le traitement est long. La fréquence est de 0,016 %. On emploie aussi la dénomination de kératopathie centrale toxique lorsque la note inflammatoire n'est pas évidente cliniquement. La véritable cause demeure inconnue, la survenue est volontiers un peu retardée par rapport à l'intervention, jusqu'à des mois (00187). Les sujets allergiques sont les plus exposés. D'autres marquées par une élévation de la pression intraoculaire se nommes PISK.

À cet égard il importe de ne prendre les précautions d'usage chez les patients allergiques au latex (de plus en plus fréquente). 

L'ectasie de la cornée

Cette complication tardive est un pseudo kératocône acquis ou un kératocône fruste amplifié se développant après l'intervention.

Elle se produit surtout aux dépens de la face postérieure de la cornée et modifie la vision. L'évolutivité est variable mais le passage à un trouble visuel est de mauvais augure. Il procéderait d'un tissu stromal résiduel insuffisant ou désorganisé. La susceptibilité individuelle est forte et la meilleure façon de l'éviter est de rester dans les marges des normes admises lors des tests préopératoires.

Ce danger justifie de continuer d'indiquer des PKR ou Épi-Lasik dans les cas à cornée mince, irrégulière ou présentant des aspects renforçant la prudence (00066), (00072). Mais il est des états indétectables qui sont traités à bon escient et aboutissent longtemps après à une ectasie.

Le LASIK entraîne une plus grande diminution de l'hystérésis cornéenne et du facteur de résistance cornéen dans le traitement de la myopie par rapport au traitement de l'hypermétropie, ce qui expliquerait la moindre fréquence des ectasies cornéennes postopératoires dans les cas de LASIK hypermétropiques par rapport aux LASIK myopiques.

Le Haze

C'est l’opacification superficielle de la cornée après une PKR et persistant plusieurs mois. Elle n’entraîne, en règle, que peu de troubles visuels mais oblige à surveillance et parfois à traitement médical.

Le haze ne s’observe quasiment jamais en Lasik (00088) mais peut facilement s'observer après épilasik. La régénération épithéliale sur Épi-Lasik n'est pas constante mais peut se voir après des ablations notables. Les formes majeures peuvent justifier des traitements locaux à la Mitomycine.

Trouble visuel en vision nocturne

Certains opérés surtout avec les défauts importants visuels signalent une combinaison de signes mêlant éblouissement, halos, perte de résolution, image flouée ... la nuit.

Ces effets s'atténuent avec le temps (des mois ou plus) mais peuvent être préventivement réduits en importance et fréquence avec l'emploi des programmes profilés qui autorisent des ablations électives avec le laser excimer et aboutissent à un gommage des manifestations les plus patentes (00085). 

Cataracte induite

L'implantation d'une lentille intra oculaire phaque peut accélérer ou provoquer une opacification du cristallin, surtout sur la capsule antérieure de ce dernier. Les implants postérieurs (rétro iriens) sont le plus souvent en cause.

Déperdition de cellules endothéliales cornéennes. Les implants phaques surtout du modèle à appuis dans l'angle irido cornéen sont susceptibles avec le temps de favoriser un appauvrissement de la couche postérieure de la cornée pouvant conduire parfois à enlever la lentille des années plus tard. La surveillance annuelle est obligatoire.

Uvéites

Lorsqu'une chirurgie comporte une étape à l'intérieur du globe oculaire il y a toujours un risque rare mais permanent d'inflammation en postopératoire d'importance imprévisible. Si une note infectieuse apparaît c'est le tableau d'une endophtalmie incident sérieux demandant souvent une reprise opératoire pour évacuer le matériel inflammé et procéder à une instillation antibiotique.

Données de l'ANSM 2015

Données des fabricants de laser Le parc français compte 22 références commercialisées de lasers. On recense 59 lasers femtosecondes et 141 lasers excimers, tous dans les établissements de santé. L’ANSM a réalisé une enquête auprès de sept fabricants, six y ont répondu. Un questionnaire leur a été adressé, listant des effets indésirables et complications, afin de connaître leur fréquence en taux de survenue et la source de l’information (données de surveillance ou bibliographiques). Les résultats sont très différents en fonction des fabricants, certains ne déclarant aucun cas pour certains effets. La fréquence maximale des complications rapportées est de : - 1,5 % pour les problèmes de découpe du volet cornéen, - 5,3 % pour des problèmes de cicatrisation anormale pouvant aboutir à une opacification de la cornée, - 0,00014 % pour des déformations de la cornée allant jusqu’à l’ectasie secondaire, - 3 % pour les infections, - 0,15 % pour les inflammations à distance dans le temps de la chirurgie. S’agissant des effets indésirables liés à la qualité de la vision, la fréquence maximale rapportée est de - 23,9 % pour les sécheresses oculaires, - 0,017 % pour les perceptions de halos lumineux, - 3 % pour les phénomènes d’éblouissements, - 0 pour les gênes à la vision nocturne (pour tous les fabricants), - 2,4 % pour les visions dédoublées (diplopie), - 0,00047 % pour les déformations des images, - 0,3 % pour les réductions d’acuité visuelle, - 7,9 % pour les invasions épithéliales (colonisation de l’espace créé sous le volet par des cellules de la surface de l’œil) - Plusieurs effets ont été signalés par différents fabricants ; l’effet ayant été signalé avec la plus haute fréquence concernait des visions troubles/des voiles, avec une fréquence rapportée de 10,5 %. La majorité des données de ces fabricants est issue de leur système de surveillance après la mise sur le marché. Certaines proviennent de publications ou documents internes.

 

 

 

Dernière modification le 25/12/2016 - 14:46