La chirurgie du cristallin 

La cataracte correspond à l’opacification du cristallin, lentille normalement translucide, de forte puissance située à l’intérieur de l’œil.

600 000 yeux sont opérés chaque année en France. La chirurgie constitue le seul moyen d’améliorer une vision modifiée par la cataracte.

La chirurgie du cristallin est une chirurgie pleine d'avenir si on considère les points suivants : le vieillissement   de la population de l'hexagone se poursuit. Mais on peut aussi remplacer un cristallin encore clair pour placer un implant de technologie avançée restituant des propriétés optiques proches de la normale.

Mais un cristallin encore clair peut être "échangé" au profit d'un implant multifocal si l'indication prépondérante est le traitement de la presbytie. Les chirurgies sont similaires.

Au 1^er janvier 2007, 10,3 millions de personnes étaient âgées de 65 ans ou plus, soit 16,2 % de la population, alors qu'elles représentaient moins de 15 % de l'ensemble en 1994.

À l'inverse, 15,8 millions d'habitants ont moins de 20 ans, soit 25 % de la population. Malgré six années consécutives de naissances nombreuses, la part des plus jeunes continue de diminuer. L'opération n'aggrave pas la DMLA si elle existe (00113).

Le taux de complications opératoires est moindre avec les chirurgiens opérant beaucoup. La proportion descend en dessous de 2 % pour un flux annuel supérieur à 400 interventions par an.

Il arrive qu'une cornée présente à sa face postérieure une déviation de la normale consistant à avoir une couche cellulaire un peu irrégulière avec des aspects en gouttes (guttata : dystrophie de fuchs). Cette affection, liée à un gène (locus TFCF4), est fréquente et ne prète pas à conséquence avec l'emploi préopératoire de solutions visqueuses protectrices. Mais il existe des formes importantes lentes à cicatriser et rarement des formes majeures pouvant alors conduire à une transplantation endothéliale: intervention à ce jour bien codifiée.

Pourquoi opérer la cataracte ?

Parce que ni les collyres ni le laser ne peuvent guérir une cataracte constituée.

Quand une cataracte doit-elle être opérée ?

L’intervention est indiquée lorsqu’elle l’opacification du cristallin est devenue telle que le patient ne voit plus suffisament bien ou confortablement. L’importance de la gêne n’est pas la même pour tout le monde, la date adéquate résulte donc d’une décision prise par le médecin ophtalmologiste et par le patient lui-même.

• Sans opération, la cataracte devient probablement plus dense et la vue plus mauvaise et elle peut gêner l’examen du fond de l’œil. L’idée qu’une cataracte doit être « mure » est révolue. Le taux de succès actuel de l’intervention (99 %) explique que l’on n’attend plus que l’œil soit malvoyant.

L’opération de la cataracte

L’intervention est réalisée alors que le patient est installé sur le dos, en milieu chirurgical stérile et sous microscope. Elle représente un geste chirurgical hautement sophistiqué, car elle consiste à inciser l’œil et à en extraire l’un des ses éléments internes : le cristallin, sans endommager les tissus.

L’hospitalisation n’est pas nécessaire dans la très grande majorité des cas : seule la présence du patient 1 à 3 heures est nécessaire. Le mode d’hospitalisation adapté à votre cas vous sera proposé, l’ambulatoire est la règle. 

L’anesthésie : l’œil est insensibilisé par l’instillation de gouttes, aucune interruption médicamenteuse n'est nécessaire chez les sujets déclarés aptes à l'ambulatoire dans notre établissement.

L’extraction de la cataracte est réalisée avec un appareil à ultrasons et à dispositif oscillant ultra moderne (phacoémulsification). L’enveloppe postérieure du cristallin (la capsule) est laissée en place.

Implantation du cristallin artificiel (implant intraoculaire) : le cristallin est remplacé par une lentille synthétique, essentiellement souple , placée derrière la pupille. Elle corrige par principe au loin ; les nouveaux modèles réfractifs permettent dans des cas précis une correction de loin et de près. L'astigmatisme est simultanément corrigeable soit par incision cornéenne soit par un implant torique. Enfin chez le myope vrai une petite myopie résiduelle aide à la vision de près. Si l'oeil  a déjà été réoperé par lasik il faut employer des formules particulières pour déterminer la bonne puissance de l'implant (00127).La plupart des optiques des implants sont maintenant asphériques ce qui améliore la qualité de la vision, en particulier la vision des contrastes. Cet effet est d’autant plus remarquable

que la puissance de l’implant est élevée. L’asphéricité peut être neutre ou négative pour compenser plus ou moins complètement l’asphéricité positive pré-opératoire de la cornée (de – 0.27 à -0.11 μ). Quand celle-ci est faiblement négative,la profondeur de champ peut être conservée et un léger décentrement de l’implant peut être toléré.L’asphéricité d’un implant a pour effet indirect, un amincissement notable de l’optique et pour conséquent une implantation plus facile par de petites incisions.

L’incision de l’œil est suturée ou non. Sa dimension est faible : environ 2 mm.

Incidents ou difficultés peropératoires : ils sont rares et imprévisibles. Ils conduisent parfois à placer l’implant devant la pupille, voire à renoncer à toute implantation. Il peut être nécessaire d’enlever un petit fragment de l’iris et/ou de procéder à l’ablation d’une partie du vitré.

Le déroulement de l’intervention peut être accompagné par une rupture de la capsule (moins de 1 % des cas).

L’extraction de la cataracte est parfois incomplète. Une hémorragie peut se produire et se résorbe en général en quelques jours (dans des cas très exceptionnels, elle peut aboutir à la perte de la vision, voire à la perte de l’œil). Un œdème postopératoire n’est pas rare : cornéen le plus souvent et parfois rétinien et alors plus persistant.

L'infection est heureusement excessivement rare mais elle peut être redoutable.Lemploi d'une prévention opératoire par une dilution d'un antibiotique ( cefuroxamine ) semble constituer une prévention souvent très efficace.

Quelles précautions doit on prendre après l’opération ?

Le verre correcteur est prescrit après plusieurs jours s'il s'avère nécessaire. Un traitement est prescrit pour quelques semaines.

Certains collyres peuvent piquer ou irriter mais habituellement de façon supportable. Chaque flacon doit être renouvélé tous les 15 jours, la même prescription le permet. Les gouttes doivent être instillées à quelques minutes d’intervalle, quel que soit l’ordre.

Vous pouvez reprendre vos activités visuelles dès le lendemain : télévision, cinéma, lecture … sont autorisés. Aucune limite de temps n’est fixée. Vous pouvez sortir et aller vous promener. Les efforts importants, violents, excessifs, inhabituels, sont interdits. Les voyages sont permis, même l’avion. Menez une vie calme durant quelques jours. Il faut éviter de heurter l’œil, de le frotter.

Quels sont les effets secondaires possibles ?

Les effets secondaires sont des manifestations observées après une opération de la cataracte. Ils sont la conséquence, parfois un peu gênante, d’une opération réussie.

Les effets secondaires transitoires

- Il est habituel de ne pas voir net pendant les premièrs jours.

- Si l’œil est rouge, il ne faut pas s’inquiéter. Il s’agit d’un épanchement sanguin, qui est directement lié à l’acte chirurgical lui même, ou à l’infiltration du produit anesthésique, en cas d’anesthésie locale.

- Une démangeaison ou une impression de frottement, de corps étranger, de sable… sont très fréquents dans les suites opératoires immédiates.

- Une douleur oculaire parfois notable, peut s’installer durant les premières 24 heures. Elle est souvent due à une poussée fugitive de l’hyper-pression intraoculaire ou à une érosion transitoire de la superficie de la cornée.

Une inflammation peut être notée dans certains cas : elle est résolue selon la cause par le médecin ; elle peut durer ou être importante (infection) et alors ne pas disparaître totalement.

- L’acuité visuelle sera évaluée dès que la transparence sera rétablie. L’importance de la récupération de la vision dépend non seulement de l’opération, mais aussi de l’intégrité des autres structures de l’œil. Parfois, ces données ne sont utilement analysables qu’après l’opération.

Les effets secondaires définitifs

- Les corps flottants : de petites particules de formes variables et d’aspects différents peuvent être vues surtout par beau temps (points noirs, virgules, papillons). Ce sont des corps flottants anodins si la rétine contrôlée s’avère normale.

- L’éblouissement, ainsi que des impressions lumineuses, faibles et variées, sont possibles.

- Une sensibilité de l’œil peut persister, fréquemment intermittente et souvent par poussée avec une rougeur. Cela n’est pas grave et passe en quelques jours. N’hésitez pas à consulter en cas de soucis inhabituels.

- Les sensations optiques inhabituelles peuvent être provoquées par un astigmatisme (cornée non parfaitement arrondie). Dans certains cas, un acte particulier peut être nécessaire pour compenser cette irrégularité.

- La baisse de l’acuité visuelle : une perte de la définition et de la qualité visuelle est possible, du côté opéré, plusieurs mois ou années plus tard. C’est alors la place du laser Yag, qui permet d’ouvrir cette capsule (cataracte secondaire), de façon très simple. L’acuité est alors améliorée.

-Une explantation est exceptionnelle mais peut être imposée par une intolérance biologique ou optique de l'implant.

Les complications particulières

Le laser femtoseconde et la chirurgie de la cataracte

Deux nouvelles machines laser permettent déjà d'aborder le traitement de la cataracte avec un laser Femtoseconde. Les lasers permettent le pratiquer la mini incision, la découpe capsulaire antérieure et de vaporiser nettement le contenu du cristallin. Le LensSx 550 et le Lens AR sont en place et conduisent des études qui devraient aboutir à court terme. La méthode emploie un OCT per-opératore qui guide avec une extrème précision l'action du laser. Le chirurgien, à l4instar d'un pilote de chasse, reçoit dans son optique de microscope toutes les données et écrans de tir permettant un ajustement immédiat. La supériorité du laser est patente car le centrage et la régularité sont inimaginables. Le temps d'aspiration est réduit de moitié et le temps de découpe aussi. Enfin plus aucune fuite ne peut intervenir sans suture de la cicatrice puisque la découpe est ultrafine et selon un dessin auto obturant réel.

Ce Laser sera un standard de soins avant 2015

Conclusion

La chirurgie de la cataracte est une chirurgie pilote rendant la vision, rapidement et simplement à la grande majorité des patients. Elle ne nécessite ni anesthésie ni hospitalisation, dans la grande majorité des cas un chirurgien de bon niveau sait vous opérer à l’aide de simples gouttes analgésiantes avec parfois un médicament calmant donné oralement.