Les lasers réfractifs cornéens

Les lasers cornéens sont très largement dominés par le laser Excimer qui est utilisé depuis plus de dix huit ans et permet de surfacer la cornée pour en modifier la courbure avec une précision de l’ordre d’un quart de micron (00090).Le LASIK est la forme la plus courante de la chirurgie réfractive réalisée aujourd'hui, avec un taux annuel de 2 millions d'opérations et un taux de satisfaction des patients impressionnant de 95,4 % et encore plus avec les équipements en place depuis 2010.

Le laser excimer est présent dans tous les traitements (PKR, Lasek, Épi-Lasik, Lasik …). Ce qui varie entre les modes excimers c'est : l'existence ou non d'un volet cornéen, la distribution du faisceau suivant les marques et le type de paramètres de ce tir laser. Le principe est de modifier le profil antérieur de la cornée pour lui procurer par une « sculpture » ablative une nouvelle focalisation.Certains lasers annoncent parfois des profondeurs inférieures sur de grandes zones d’ablation, mais celles-ci incluent des zones à visée non optique ce qui diminue la zone optique réelle. Schématiquement pour enlever 1 dioptrie il convient de faire une ablation de stroma cornéen de 12 à 14 dioptries pour une zone optique de 6 mm.

Certains profil sont standards et d’autres sont adaptés à la caractéristique des yeux traités (customized laser). Enfin des dispositifs de précision, aujourd'hui indispensables, complètent ces machines hyper sophistiquées : repérage tridimensionnel, mémoire des axes et mouvements, reconnaissance de la pupille, asservissement du faisceau.   

Depuis quelques années la qualité et la sécurité fondent le recours quasi systématique à des procédés permettant des traitements électifs par une programmation spécifique pour chaque œil .

Les opérations sans volet vrai concernent surtout :

1. - les chirurgiens qui ne disposent pas du lasik ou qui ne sont pas à l’aise avec ce procédé,
2. - les yeux présentant un détail biométrique (finesse, irrégularité, …) susceptible de faire courir un risque en lasik,
3. - les candidats à des postes excluant le Lasik,
4. - les amétropies (défauts visuels) assez faibles.
   

Ces interventions sont souvent suivies de la pose, durant très peu de jours, d’une lentille de contact pansement pour réduire la douleur et faciliter la cicatrisation.
Les lambeaux épithéliaux du Lasek et de l’Épi-Lasik ne sont pas de véritables volets cornéens car ils ne possèdent aucune mémoire de forme et sont très fragiles.

Les résultats visuels à terme (3 mois environ) sont semblables à ceux du Lasik (00070).

1) La Photo-Kératectomie Réfractive ou PKR

Cette intervention consiste à remodeler le profil de la cornée en appliquant le laser directement sur la surface de l’œil après pelage chirurgical de la couche la plus superficielle de la cornée (épithélium). Cette intervention courte (temps opératoire inférieur à 5 minutes) est douloureuse les premiers jours.  Elle retarde la récupération visuelle et provoque une cicatrisation cornéenne à surveiller.

La vitesse de réparation des cellules épithéliales cornéennes est de 70 µm/h avec une plus grande dynamique en périphérie où siègent les cellules souches. Durant les premiers jours qui suivent une photoablation au laser le taux de facteurs de croissance est multiplié par 20 avant même que la néosynthèse tissulaire soit amorcée (00074).
La cicatrisation demande des soins oculaires et n’est évaluable qu’au bout d’un petit nombre de semaines. Les retouches sont plus inflammatoires.

2) Le Lasek
Il comporte un soulèvement d’une pellicule cornéenne mais non plus dans le stroma comme le LASIK l'effectue mais uniquement de l'épithélium. La découpe est manuelle après préparation chimique ou physique et non pas automatisée et dépend donc de l'habilité de l'opérateur. 

3) L'Épi-Lasik

C'est une méthode de Lasek profond avec un microkératome particulier. Ce microkératome est d’un type horizontal à glissière clivant un lambeau purement épithélial fragile. Comme la tendance actuelle est de ne plus remettre le volet en place tant il se plisse facilement,  car hyper fragile ; ce procédé constitue une variété mécanique de la PKR. Il associe les avantages du laser superficiel et les inconvénients des découpes mécaniques.

Le volet protège la partie traitée en la recouvrant rendant ainsi possible les points suivants : pas de réaction cicatricielle notable, intégrité de la surface permettant un retour visuel dès le lendemain, facilitation d’éventuelle retouche, pas de phénomène douloureux. Le volet cornéen est fin et retrouve facilement sa place spontanément grâce à sa charnière.

Dans le Lasik la membrane de Bowman séparant stroma cornéen et épithélium est découpée contrairement aux procédés précédents et c'est pourquoi le Lasik est réservé aux cornées sans anomalie morphologique.

Kératomileusis in situ  ou LASIK est le nom de cette méthode.

C’est l’opération phare de la chirurgie réfractive. 

 I ) LA PRÉPARATION DE LA CORNÉE

C'est le premier temps du LASIK. Elle permet de soulever une très fine lamelle de cornée pour permettre ensuite au laser excimer d’effectuer le traitement proprement dit. Ensuite la reposition de la partie provisoirement soulevée vient recouvrir la zone reformatée. Ainsi, elle constitue une sorte de protection et de pansement évitant toute douleur. Comme ce capot n’a pas été modifié, il permet une restauration visuelle très rapide puisqu’il a conservé toute sa transparence et son intégrité. Le volet protecteur remis en place tient tout seul par simple osmose et aucune suture n’est nécessaire dans la très grande majorité des cas.

Cette découpe peut être réalisée de 2 façons :

1) Les microkératomes

Le microkératome est un bistouri mécanique découpant un volet cornéen superficiel. Cette action est très rapide (quelques secondes) et indolore.  Ces appareils sont délicats à employer et demandent de l'expérience et des pièces en excellent état.
Le microkératome est un instrument délaissé par beaucoup de chirurgiens disposant du laser femtoseconde. En effet, le microkératome n'est pas dénué de risques, d'inconvénients et surtout d'incertitudes de découpe. Mais de très bons opérateurs en possèdent une excellente maîtrise préférant leurs gestes à une sécurité laser.

a) Ce que voit le chirurgien avec un microkératome  en marche : pas grand chose.        

b) Avec le femtoseconde IFS la cornée est totalement visible et le chirurgien contrôle très bien.

2) La corneoplastie lamellaire avec le Laser Femtoseconde.

C'est le procédé moderne et sûr. De plus en plus les établissements l'adoptent : 2 appareils en 2004 en France : 35 en 2009. C'est dire, compte tenu du prix énorme de ce laser, l'importance qualitative que le femtoseconde possède.
Les découpes intra-cornéennes sont révolutionnées par les lasers fonctionnant en femtoseconde. L’appareil prépondérant sur le marché est le laser IntraLaser ABBOTT  I FS 150 (95 % du parc des pays industrialisés sont de marque AMO ABBOTT).

C ) Lasik sans laser excimer: le RELEX

C'est un nouveau procédé actuellement réalisable uniquement avec le laser femtoseconde Visumax. Il consiste à effectuer deux passages du faisceau séparés par une épaisseur proportionnelle à l'effet recherché. La lentille de stroma cornée aini découpée est enlevée au lieu d'être volatilisé par le laser excimer. La méthode est prometteuse, elle ne s'adresse qu'à des myopies faibles.

Le défaut visuel est réalisée intégralement au laser femtoseconde.

La correction se fait en 2 étapes:

ÉTAPE 1
Le laser réalise un lenticule qui correspond au défaut visuel

ÉTAPE 2
Le lenticule est enlevé.

Qualité du volet et centrage au laser femtoseconde.

Le volet femtoseconde est centré, congruent, large, stable, fin et sans complications. L’ensemble du protocole est sous le contrôle du programme informatique dont les données choisies par le chirurgien définissent le profil du traitement. Les fonctions sont nombreuses et il est possible de positionner la charnière à tout endroit, de choisir sa taille, de dessiner un volet ovale.

L'invention du Lasik