Laser femtoseconde

Ce Laser n'est pas un laser de traitement pour le Lasik mais un laser qui remplace le bistouri ou la lame métallique du microkératome. Ce laser découpe et constitue la première étape d'un système de soins tout laser (00135). Le laser femtoseconde permet de fendre ou de cliver la cornée par une action photodisruptive.  Ce laser est un dispositif de classe IIb avec un interface de classe IIa. Plus de 600 machines sont installées dans le monde depuis 5 ans.

Le modèle ABBOTT (ex. AMO) FS 150 le plus récent apporte un incontestable progrès en doublant la vitesse par rapport au FS 60 tout en réduisant le phénomène inflammatoire par 4 permettant ainsi de réduire la visibilité de la cicatrice et le risque d'inflammation postopératoire.

La clinique de la vision possède aussi le très récent laser femtoseconde de Zeiss: le Visumax. Ce laser est un très efficace système de découpe, un peu plus lent que le FS 150 mais pouvant se passer d'une pression aplatissante de la cornée lors du soin. Les principes sont similaires pour les deux marques. Le Visumax permet de proposer une méthode de traitement originale nommée le RELEX  et son dérive le SMILE qui sont des Lasik sans laser excimer.
 

Le FS 150  repose sur un guidage très précis en video instantané.
C'est Intra Lase ABBOTT qui fabrique 98 % des laser femtoseconde dans le monde.  La Clinique de la vision dispose du laser femtoseconde IFS 150.

 Le FS 150 permet des découpes oblique et des volets ovales (pour l'astigmatisme) élargissant les possibilités et mettant pratiquement à l'abri de tout déplacement ultérieur du volet.
C'est le laser femtoseconde le plus évolué en 2012. En 10 secondes la découpe, insensible, est réalisée augmentant le confort du patient.

 Une fois focalisé au plan choisi il se produit une rupture optique à basse énergie sans effet thermique ni de souffle dans le plan lamellaire prédéterminé.

Il n'y a pas d'ablation de tissu mais micro dissection intra lamellaire par création de bulles mixant de l'eau et du carbone dioxyde. L'obtention de cet effet nécessite une grande vitesse photonique et des impulsions très denses pour permettre un claquage optique par activation du champ électro-magnétique en conservant des volumes plasmatiques et ioniques voisins (l'ionisation est la libération des électrons).

À partir du point focalisé de l'impulsion il se produit une onde provoquant la libération d'un gaz qui écarte les tissus, diffuse et se dilue en laissant à la fin de sa disparition une zone de mini ablation tissulaire. Le retentissement sur les couches tissulaires supérieures et inférieures est nul.

Le FS 150 améliore nettement les performances en réduisant l'énergie et les effets secondaires déjà rares.

Les principaux avantages sont  :

- de savoir avant de découper le volet l’exacte forme, épaisseur, dimensions et situations de ce capot. Ceci est une différence cruciale d’avec la découpe à la lame qui ne permet de savoir seulement APRÈS ce que l’on a obtenu,

• - de procurer un volet lisse, homogène, régulier et très prédictible. C'est un instrument privilégié au moment où la tendance se profile nettement en faveur de volet mince (00060),
• - d’améliorer constamment la qualité visuelle en assurant d’un excellent centrage,
• - de réduire les menaces inflammatoires et infectieuses,
• - de permettre éventuellement de reprendre la coupe en cas de problèmes,
• - enfin d’éliminer les défauts épithéliaux si fréquents après 40 ans lors des découpes mécaniques, le volet est si fin et si bien découpé qu'il ne provoque quasiment pas d'effets astimatogène ou d'aberrations significatives.

Le volet peut être resoulevé si besoin est par le chirurgien des mois ou années plus tard sans perdre les qualités d'adhésion (00059) (00064).

La découpe femtoseconde offre une plus grande surface de traitement et donc de réduction des effets secondaires par rapport à une découpe micromécanique.

Le laser Femtoseconde découpe la cornée sans aucune action mécanique.
 

Les principaux avantages du système « tout laser » pour le lasik :

• le centrage est sans erreur, car il s'effectue avant de découper et sous contrôle visuel ;
• la découpe est homogène et congruente ; 
• le système est indépendant des dimensions du globe oculaire ;
• la précision obtenue est bien plus importante ;
• les aléas liés à la lame ou au geste sont éliminés ;
• le risque biologique (infection) est abaissé ;
• chaque oeil est traité avec un cône neuf ;
• la coupe est fine et ajustable ;
• le risque de déplacement et de plis est considérablement réduit ;
• la stabilité du résultat est renforcée ; 
• le taux de retouche est diminué ; 
• les indications sont élargies.

Le laser femtoseconde permet d'afficher les paramètres AVANT la découpe et donc d'être certain du résultat (00060).

Le laser FS 150 est beaucoup plus rapide que le FS 60 et bien entendu que le FS 30 ou FS 15. Il demande moitié moins d'énergie pour un résultat meilleur. Ainsi les risques inflammatoires sont encore plus réduits et la cicatrice peu visible.

Le FS 150 offre une sécurité supplémentaire au patient car son système comporte un cône unique par œil. Donc le même cône ne peut pas servir aux deux yeux : assurez-vous de celà. Ainsi, la précision et la sécurité augmentent.

Le champ de découpe Femtoseconde en profondeur de volet s'étend de 80 µ à 400 µ, voire plus, autorisant toute ablation au laser excimer et même des greffes de cornée ou des exérèses localisées de tissu.

L'indépendance de l'intralaser de la courbure cornéenne ou de la forme de l'œil évite les surprises car le programme permet un système WYSIWYG (What You See Is What You Get).

En cas de perte de succion il n'y a aucun risque de lacération, de trous… l'épithélium demeure intact. La reprise peut être immédiate.

Avantages du IFS 150

Cette cinquième génération de laser, l'iFS, offre une fréquence de 150 kHz, des spots plus rapprochés et un nouveau microscope avec vidéo digitale à haute résolution (nouvelle interface plus intuitive).
 

La haute vitesse à basse énergie est un grand confort pour le patient en diminuant de moitié la durée du passage sous le traitement laser et aussi par le biais de la réduction d'énergie en abaissant la gène postopératoire. Il permet de découper un volet cornéeen en dix secondes.

C'est le temps de découpe le plus rapide de tous les lasers femtoseconde actuels. Cette dernière version permet une réduction des bulles et des ponts tissulaires.

La découpe des bords en oblique inversé et la création de volets elliptiques permettent une plus grande stabilité et une meilleure adhésion du capot.. Le risque de déplacement ultérieur du volet est extrémement limité avec ce laser IFS 150.

L'impulsion est courte : moins de 500 femtoseconde pour une puissance de 109 W.

La progression du tir s'effectue à partir de la charnière et va vers la profondeur avec une précision telle que la déviation standard théorique n'est que de +/-4 µm pour une déviation clinique de 8 à 10 µm ce qui est actuellement le système le plus précis.

une étude américaine en 2010 montre la plus grande sécurité visuelle du femtoseconde sur le microkératome ( Eurotimes mai 2010 suppl).

Traiter les petits défauts réfractifs avec le laser Femtoseconde ?

Le Laser ZEISS  VISUMAX: le Relex

L'idée est uniquement avec le laser femtoseconde de ZEISS ( Visumax) de découper dans l'épaisseur supericille du stroma cornée un petit disque correspondant au degré ( faible de myopie et de le recouvrir par le volet capot classique. Cette technique évite l'excimer et apporte des résultas similaires. C'est un procédé alternatif. La clinique de la Vision dispose depuis mai 2011 de ce dispositif chirurgical.

Le Laser IntraCor de Technolas

La presbytie du petit hypermétrope se traite sur l'œil dominé par l'IntraCor .

Le laser femtoseconde et la chirurgie de la cataracte

Deux nouvelles machines laser permettent déjà d'aborder le traitement de la cataracte avec un laser Femtoseconde. Les lasers permettent le pratiquer la mini incision, la découpe capsulaire antérieure et de vaporiser nettement le contenu du cristallin. Le LensSx 550 et le Lens AR sont en place et conduisent des études qui devraient aboutir à court terme. La méthode emploie un OCT per-opératore qui guide avec une extrème précision l'action du laser. Le chirurgien, à l'instar d'un pilote de chasse, reçoit dans son optique de microscope toutes les données et écrans de tir permettant un ajustement immédiat. La supériorité du laser est patente car le centrage et la régularité sont inimaginables. Le temps d'aspiration est réduit de moitié et le temps de découpe aussi. Enfin plus aucune fuite ne peut intervenir sans suture de la cicatrice puisque la découpe est ultrafine et selon un dessin auto obturant réel.

 Ce Laser sera un standard de soins fin 2012.

Le laser femtoseconde et les greffes de cornée

Touts dispositions, formes, orientations...de découpe sont possibles. Pour les greffes transfixiantes (totales) les coupes à emboîtement sont préférées (en Z). Pour les greffes lamellaires l'enthousiasme est moins important car d'une part le qualité visuelle n'est pas aussi bonne qu'en abord manuel et d'autre part une petit retentissement endothélial est noté. La perte endothéliale moyenne un an après la chirurgie était de 5,38 %. La modification moyenne de l'hexagonalité était de 15,67 % avec un coefficient de variation moyen de -21,11 %  (00139 )