La parole aux experts

Le laser femtoseconde n’est pas utilisé par tous les centres pour le Lasik. Pourquoi ce n’est pas généralisé ?

Dr ABENHAÏM Alain

Ancien chef de clinique-assistant des Hôpitaux de Paris
Cabinet Breteuil a.abenhaim@wanadoo.fr

Tout Lasik comporte deux étapes : la première crée une très fine découpe en lamelle de la face la plus superficielle de la cornée. La seconde est le traitement réfractif proprement dit c’est-à-dire l’ablation- sculpture d’une partie réduite du stroma cornée par une laser excimer.

Depuis 2004 la préparation faîte au laser femtoseconde est extrêmement précise, rapide, sure, reproductible, sans aléas manuel, stérile, régulière et homogène. Auparavant ce temps était réalisé avec un microkératome qui est une sorte de rasoir mécanique à lame. Ce dernier dispositif est faible, souvent à usage unique mais ne comporte pas les avantages des mesures adaptables du laser et expose à des incidents liés tout simplement à un usage manuel et à des contours forcément très biseautés : ce n’est plus un LASIK TOUT LASER.

La raison de conserver le microkératome est en tout premier lieu financière : une lame coûte moins chère qu’un laser. Mais aussi on supprime la maintenance. Entre les mains de chirurgiens expérimentés les résultats ne ne sont pas défavorables et le microkératome n’est pas à exclure des panoplies offertes.

Il n’en reste pas moins que se priver du laser femtoseconde est, pour le patient, un désavantage chirurgical même si le risque est faible. N’oublions pas que la stabilité du volet, l’évitement des plis et irrégularités…la prévention de diverses inflammations sont directement liés à la qualité de la découpe et de la ré application du volet. Seul le laser femtoseconde permet de faire un design personnalisé de la bordure du capot cornéen.

Les retouches en SMILE sont-elles plus difficiles ?

Dr ALBOU-GANEM Catherine

Ancienne vice présidente de la Société Française d'Ophtalmologie​
cati@albou-ganem.com - www.presbytie-lasik.fr

Le SMILE (Small Incision Lenticule Extraction) consiste à corriger, grâce au laser femtoseconde Visumax®, les défauts de vision myopiques (myopie, faible astigmatisme) à travers une incision réduite à quelques millimètres.

Cette technique, qui a près de 15 ans de recul, préserve au mieux l’architecture de la cornée, induit moins de sécheresse oculaire, est quasi indolore en post-opératoire et autorise une reprise immédiate de toutes les activités même les sports à risque traumatique oculaire.

La précision et la sécurité sont extrêmes, comme toutes les autres techniques de chirurgie réfractive au laser. Mais, comme pour le LASIK et la PKR, des ajustements de la correction obtenue après le premier geste sont parfois nécessaires si le résultat de la chirurgie ne correspond pas à celui visé et si les conditions anatomiques, en particulier la forme et l’épaisseur de la cornée le permettent.
Le taux de reprise est faible en SMILE. Il est autour de 3 %. Les ajustements réfractifs sont toujours minimes et inférieurs à 1.5 dioptrie.

Les reprises ou ajustement chirurgicaux sont-ils plus difficiles après le SMILE ?

Toutes les techniques de chirurgie réfractive peuvent être proposées aux patients pour corriger l’amétropie résiduelle après un premier geste effectué par la technique SMILE.
L’indication opératoire est en général posée après le 3ème mois lorsque le résultat du premier geste est définitif.
Les reprises après SMILE peuvent s’effectuer par :

  • PKR : Il est possible de rajouter quelques impacts de laser excimer en réalisant un traitement de surface par PKR 
  • LASIK : Il est également très aisé de réaliser un LASIK après un SMILE grâce à un module spécifique du laser Visumax®
  • SMILE :  il est enfin possible de réaliser un nouveau SMILE mais le geste est plus délicat.

Il existe à l’heure actuelle un consensus scientifique pour corriger par PKR les amétropies résiduelles après SMILE. 
La PKR a pour l’avantage sa simplicité, le maintien du bénéfice sur l’architecture de la cornée, la moindre consommation de tissu cornéen et enfin sa très grande précision.
Par ailleurs l’inconvénient de la douleur post-opératoire de la PKR réalisée en première intention n’existe quasiment pas où est très atténuée lorsque la PKR est réalisée après une autre technique de chirurgie réfractive.

En conclusion l’idée reçue que les reprises sont plus difficiles en SMILE a été avancée par ceux qui ne la maîtrisent pas ou par ceux qui ne possèdent pas le laser femtoseconde Visumax®, seul laser actuellement disponible sur le marché pour opérer les défauts de vision avec la technique SMILE. 

Le HAZE, qu’est-ce que c’est ?

Dr AMELINE Barbara

Ancienne praticienne hospitalière du Centre hospitalier national d’ophtalmologie des Quinze-Vingts 
amelinoph@gmail.com

Le terme de haze (brume en anglais) désigne la diminution de la transparence de la cornée superficielle qui se produit dans les semaines qui suivent une opération de PKR.

Il passe presque toujours inaperçu car il ne retentit pas sur la vision et disparaît spontanément en quelques semaines ou mois. Il est invisible à l’œil nu.

La cornée est principalement constituée de fibres de collagène parallèles. Cette organisation parfaite est la première condition de sa transparence. La cicatrisation normale de la cornée en modifie les constituants (apport de cellules inflammatoires et de cellules cicatricielles). Tout cela produit transitoirement un tissu cornéen mal organisé, donc moins transparent.

Le haze peut être plus important après une correction profonde, par exemple de myopie forte, et même s’accompagner d’une diminution de l’effet de l’opération (régression). Il est préférable de le prévenir en appliquant quelques secondes, à la fin du Laser, un produit préventif.

En cas de haze accompagné d’une régression, une retouche peut être envisagée en respectant un délai de quelques mois pour s’éloigner de la période de cicatrisation.

On cite souvent 7 % d'effets secondaires optiques avec les implants multifocaux, qu'en penser ?

Dr ASSOULINE Michaël

Ophthalmic & Refractive Surgeon
dr.assouline@gmail.com - www.ienavision.fr

À partir de 40 ans la vision de près nécessite une correction optique différente de celle utilisée pour la vision de loin. C’est la presbytie. Pour compenser cette perte inéluctable de l’accommodation avec l’âge, il n’y a toujours pas de solution magique, mais seulement des compromis optiques acceptables.

On utilise le plus souvent pour les lunettes, des verres « progressifs » multifocaux dont la partie haute corrige la vision de loin et la partie basse pour la vision de près. C’est donc la direction du regard qui détermine la distance de netteté. Le principal inconvénient est la limitation de la liberté du regard. On ne peut regarder de près en haut, ou de loin en bas, par exemple pour descendre un escalier. La qualité de vision est aussi très médiocre sur les côtés. Les patients qui ne parviennent pas à bouger la tête plutôt que les yeux ne s’adaptent en général jamais à ces verres et sont condamnés à jongler avec deux paires de lunettes.

Lorsque l’on corrige la presbytie avec les lentilles de contact ou des implants intraoculaires, la correction optique bouge avec l’œil, et sera donc la même dans toutes les directions du regard. 
On a alors le choix entre deux principes différents :
•    Soit l’on corrige un œil de loin et l’autre près, que qui convient souvent, mais entraine le plus souvent une fatigue visuelle de chacun des yeux à long terme. C’est la monovision. 
•    Soit l’on sépare la lumière qui pénètre dans l’œil en deux, une partie pour la vision de loin et une partie pour la vision de près. C’est la multifocalité. 

Avec les lentilles ou les implants multifocaux, il se forme dans l’œil deux images superposées que le cerveau doit apprendre à utiliser en fonction du contexte. Pendant cette phase d’apprentissage, on perçoit constamment des effets visuels inhabituels, qui inquiètent beaucoup les patients s’ils n’y ont pas été préparés. Environ 30% des patients opérés avec des implants multifocaux se plaignent de halos lumineux autour des phares la nuit au bout d’un mois. Ils ne sont heureusement plus que 3 % au bout d’un an. Les patients se plaignent également de difficultés à voir les petits détails de près quand la lumière n’est pas assez bonne, et plus rarement d’éblouissements en cas de lumière trop vive.  Avec certains implants, moins souvent utilisés, les patients perçoivent également transitoirement un dédoublement des images vers le bas (par exemple les sous titres à la télévision). 

Il est très important de comprendre qu’on ne voit pas avec ses yeux mais avec son cerveau. Notre cerveau est remarquablement efficace pour « effacer » de notre vision les effets optiques indésirables inévitables des moyens actuels de correction de la presbytie, à condition de « l’autoriser » à le faire, et donc de ne pas d’angoisser inutilement à leur sujet.  

La quasi-totalité des patients reconnaissent à terme que ces problèmes ne sont pas gênants dans la vie courante, et sont parfaitement acceptables compte tenu de l’indépendance en lunettes qu’ils ont obtenue en échange. En très grande majorité, les milliers de patients que j’ai opérés avec des implants multifocaux témoignent que ce moyen de correction se révèle en définitive bien plus confortable que les verres progressifs ou les lentilles de contact multifocales qu’ils avaient auparavant, et qu’ils n’hésitent pas à le recommander chaudement à leurs proches.

Référence :
Michael Assouline et coll. "Multifocal Intraocular lenses for the surgical correction of presbyopia : a retrospective study of 1200 cases operated by a single surgeon".
Prix de la meilleure communication scientifique, Asia Pacific Academy of Ophthalmology, Hong Kong 2018

Pour en savoir plus, regardez la dernière interview télévisée du Dr Assouline sur Capital Santé
Implants oculaires, quoi de neuf ?  youtube.com/watch?v=VTBDFzZIYAk

Quels sont les contrôles réguliers après implantation phaque ?

Dr CHONG-SIT Didier

Ancien Assistant du CHNO des Quinze-Vingts
chongsit@yahoo.fr

En postopératoire immédiat, un contrôle le lendemain de l’intervention (positionnement de l’implant et contrôle de la pression intraoculaire), puis à 1 semaine ou 1 mois (résultats réfractifs) sont requis.

Pour le suivi spécifique au long cours, 3 types d’implant sont à considérer en fonction de leurs positionnements dans l’œil.

- Les implants à support angulaire ne sont plus implantés depuis une dizaine d’année en France du fait d’une médiocre tolérance cornéenne. Toutefois une surveillance biannuelle reste règlementairement nécessaire pour réaliser un comptage endothélial chez tous les patients auparavant opérés avec ce type d’implant. En cas de pertes endothéliales progressives, une explantation est souvent nécessaire !

- Les implants à fixation irienne (type Artisan°) sont mieux tolérés, mais après le premier examen à 6 mois, un contrôle annuel du comptage endothélial, de la bonne fixation de l’implant et de la chambre antérieure sont obligatoires. Si des pertes cellulaires ou une réduction de la profondeur sont notés une surveillance semestrielle s’imposera. Ces éléments de surveillances doivent être clairement énoncés aux candidats avant la chirurgie !

- Les implants phakes de chambres postérieures sont sans aucun doute le premier choix actuellement. Plusieurs implants sont disponibles dans cette famille : le Visian ICL° en est la référence et l’IPCL 2.0 permet des corrections jusqu’a -25 Dioptries !

Aucune complication cornéenne n’est ici réellement à craindre, compte tenu de leurs placements retro-iriens ; la situation précristalinienne des implants explique cependant la survenue accrue de cataracte au cours du temps. Un simple contrôle ophtalmologique annuel s’impose pour vérifier l’acuité visuelle et contrôler la pression intraoculaire. En cas de cataracte (inéluctable avec le temps, en particulier chez les forts myopes), l’ablation de l’implant et la phacoexérèse en 1 temps seront aisément réalisés avec nouvelle correction de l’amétropie.

Pourquoi en presbyLASIK faut-il créer une petite asymétrie visuelle ?

Dr COULLET Julien

Ancien chef de clinique-assistant des hôpitaux
coullet.j@gmail.com - www.docteurcoullet.fr

La compensation de la presbytie par presbyLASIK se base sur la création d'une augmentation de la puissance de la cornée induite par le laser.

Cette majoration de la puissance, liée à une augmentation de la courbure de la cornée, se fait de façon concentrique par rapport à la pupille. En effet, lors de l'accommodation, la pupille va se contracter (le myosis) et ne laisser passer les rayons lumineux que par une zone centrale optiquement plus convergente, permettant alors une vision de près confortable. Ainsi un véritable gradient de puissance optique, de la périphérie vers le centre de la cornée, est-il obtenu; on parle alors d'induction d'aberration sphérique négative cornéenne.

Cette aberration sphérique négative est un élément capital, avec la contraction pupillaire, pour générer un traitement efficace contre la presbytie. Cependant, la gestion de cette aberration est subtile car trop présente, elle va dégrader la qualité de vision du patient et, trop faible, la profondeur de champ induite ne sera pas suffisante pour obtenir une bonne vision de près. En réalité, il est d'ailleurs impossible optiquement d'induire une aberration sphérique qui permette un parcours accommodatif complet, depuis la vision de loin jusqu'à la vision de près, car sa valeur serait si élevée que la vision serait significativement dégradée. C'est pourquoi tous les logiciels et leurs algorithmes de traitement laser destinés à compenser la presbytie prévoient toujours une certaine quantité d'aberration sphérique négative associée, pour l'œil dominé (l'œil dévolu à la vision de près), à la création d'une petite myopie. Lors de l'effort accommodatif, l'oeil dominant (oeil de vision de loin) va ainsi passer de la vision de loin à la vision intermédiaire, tandis que l'oeil dominé (oeil de vision de près) va passer de la vision intermédiaire à la vision de près.

Cette asymétrie minime ( de l'ordre de 0,5 ou 1 dioptrie) ne va pas gêner le patient en vision binoculaire mais va permettre de réduire significativement la quantité d'aberration sphérique nécessaire pour une vision agréable à toutes les distances, tout en préservant la qualité de vision du patient opéré. 

Le groupe VISYA, regroupant toutes les Cliniques de la Vision, offre l'accès à des plateformes laser dernières générations intégrant toutes ces améliorations techniques. Les chirurgiens qui interviennent dans le groupe connaissent parfaitement ces principes et l'utilisation des logiciels de presbyLASIK et sauront vous conseiller au mieux dans la prise en charge de votre presbytie.

Dans quel but on recourt à la mitomycine en laser réfractif ?

Prof. HOANG-XUAN Thanh

Ancien chef de service d'ophtalmologie du CHU Bichat et de la Fondation ophtalmologique Rotschild
thx0106@gmail.com

Dans la technique de laser réfractif appelée photokératectomie réfractive (PKR), on modifie la courbure de la cornée en retirant l’épithélium cornéen puis en sculptant au laser à excimère (ultraviolet) le stroma sous-jacent. Plus la myopie traitée est forte, plus le risque de cicatrisation vicieuse par prolifération anarchique de fibroblastes est grand, avec pour conséquence la formation d’une opacité cornéenne appelée haze qui altère la vision. Ce haze complique aussi les retraitements par PKR après un premier laser cornéen réfractif insuffisant.  

Depuis de nombreuses années, on a démontré que l’imprégnation de la cornée pendant quelques dizaines de secondes en fin d’intervention avec de la mitomycine C diluée, suivie d’un rinçage abondant avec du sérum physiologique prévenait la formation de ce haze.
L’utilisation de cet antimitotique dans ces conditions s’est avérée sans conséquences à long terme et est recommandée dans le traitement par PKR des myopies moyennes et fortes et pour les reprises.

Référence récente :
Mitomycin C 0.02 and 0.002% efficacy in preventing haze after photorefractive keratectomy
L M Coelho , R O Sieiro 
Int Ophthalmol 2019 ; 39(2):341-345

La trans PKR a-t-elle les mêmes indications et les mêmes résultats que la PKR ?

Dr LEBUISSON Dan Alexandre

Ancien président de la Société Française des Implants et de la Chirurgie Réfractive
dalebuisson@gmail.com
 

La transépithéliale PKR TPKR est une PKR durant laquelle l’ablation de la couche de recouvrement superficiel de la cornée est enlevée au laser. C’est donc une méthode sans contact. Dans la PKR cette ablation est faîte soit par une imprégnation d’une solution alcoolique, soir par un « raclage » avec une spatule, soit par une brosse automatique. Faire le débridement au laser est plus rapide, plus précis, calculable et ergonomique.

Le risque infectieux ou d’erreur humaine est fortement diminué. Il faut enlever l’épithélium pour le laser excimer puisse reformater la partie antérieure du stroma cornéen.
La cornée est un tissu non vascularisé et transparent, de géométrie courbe composée d’un stroma (tissu constitué de fibrilles de collagène entrelacées et représentant 90 % de l’épaisseur cornéenne) et d’un épithélium, situé en surface.

L’épithélium est constitué de plusieurs couches de cellules « épithéliales ».

Des limites et contraintes existent. D’une part les très petites myopies ne sont pas traitables en TPKR (< -1.5) et d’autre part il faut afficher une cible myopique pour obtenir un résultat précis.

Plusieurs lasers offrent la technique TPKR, soit par un programme particulier, soit par une addition de deux programmes.

Les résultats des deux méthodes sont superposables.Très schématiquement les deux procédés conviennent au traitement des myopies faibles et moyennes.
Pour les fortes myopies il faut évaluer la décision au cas par cas.

La TPKR ne supprime pas le recours à une application de solution anti proliférative.
En revanche la pose d’une lentille pansement est moins fréquente qu’en PKR simple.
En effet la récupération semble plus rapide te l’intensité de la gêne est manifestement moindre.

Les implants de cataracte doivent-ils être traités contre les UV ?

Dr LÉVY Pierre (Montpellier)

Ancien chef de clinique assistante des Hôpitaux
levypierre34@gmail.com - www.docteurlevy.info 

Le rayonnement ultraviolet est un rayonnement invisible ayant une longueur d’onde plus courte que celle de la lumière visible. Ce rayonnement invisible, présent dans plus de 40 % des situations de notre vie quotidienne, a certes des vertus comme la stimulation de la vitamine D mais aussi des effets toxiques par action oxydante, accélérant les processus de vieillissement cellulaire. 

Le rôle potentiellement toxique des UV au niveau des yeux est connu depuis longtemps, que cela soit au niveau de la cornée, du cristallin et de la rétine et s’avère être cumulatif, plus vous êtes exposés dans le temps aux UV plus les risques de complications sont importants.

Physiologiquement, les UV sont en grande partie filtrés par les structures anatomiques de l’œil, cette filtration dépendant à la fois du type d’UV donc de leur longueur d’onde et du degré de transparence des structures oculaires. 

La chirurgie de la cataracte consiste à enlever le cristallin naturel et à le remplacer par un cristallin artificiel ou implant. Le cristallin naturel est un bloqueur puissant des radiations UV dont la longueur d’onde est comprise entre 300 et 400 nm, et ce d’autant plus que le sujet vieillit et que son cristallin jaunit.

Il est donc essentiel, que ce filtre naturel qui sera enlevé au cours de l’intervention, soit compensé par un filtre incorporé à l’optique de l’implant qui bloquera selon les implants entre 90 et 100 % des UV toxiques.

L’incorporation d’un filtre UV dans un implant permet de diminuer le risque de photo traumatisme au cours de l’intervention de cataracte, diminue la fréquence de l’œdème maculaire post chirurgical et minimise les risques de déclencher une DMLA, même si cette affection est pluri-factorielle. 

Qu'est ce qu'un implant torique ?

Dr MONTEFIORE Guy

Ancien chef de clinique-assistant des hôpitaux
gmontef@yahoo.fr
Point Vision Antony

Les implants toriques sont des lentilles intra oculaires permettant d'une part de remplacer le cristallin et d'autre part de corriger et de réduire l’astigmatisme généré par la cornée tout en supprimant le défaut sphérique. 30 % des opérés sont dans ce cas de figure mais seule une partie possède un astigmatisme exigeant correction.

Classiquement, les implants ne corrigeaient pas l’astigmatisme et il fallait porter des lunettes de loin et de près pour le patient après l’opération pour corriger l’astigmatisme.

Depuis quelques années, les implants toriques ont été introduits pour mieux corriger l'astigmatisme qui était traité un peu empiriquement par des incisions cornéennes périphéries de décharge.

Ce sont des implants qui sont plus puissants sur une seule partie de la lentille, qu’il faudra donc placer sur l’axe le plus bombé de la cornée, de telle manière à ce qu’il corrige dans l’œil, l’astigmatisme généré par l’axe le plus bombé de la cornée.

Ces implants demandent une technique acérée lors du positionnement dans l’œil du patient car il faut minutieusement les orienter. Pour ce faire des mesures et repérages sont effectuées avant l'opération et restituées dans l'image vidéo et le microscope au moment de l'opération.

Ces implants corrigeront donc la myopie ou l’hypermétropie du patient plus l’astigmatisme de sa cornée. Cet implant devra au préalable être calculé à partir des nombreux tests en fonction de toutes les données du patient et est fabriqué sur mesure. Une cotation est possible.

On peut aller encore plus loin en associant une correction de près Ce sont les implants multifocaux toriques qui corrigent tout et à toutes distances. Ils sont soumis aux mêmes exigences de mesures précises ; Ils sont très coûteux.

 

Combien de visites post opératoires sont nécessaires si le laser cornéen s'est parfaitement déroulé ?

Dr MONTIN J.F.

Ex-Consultant Chirurgical à l’hôpital FOCH
montin@ophtalmologie.paris

Il faut différencier les 2 techniques de laser :

  • En laser de surface ou PKR et TPKR une visite les tous premiers jours est recommandée ; elle permet d’enlever la lentille de contact pansement parfois placée en fin d’intervention mais aussi de contrôler la réépithélialisation de la surface cornéenne et enfin de s'assurer de tout phénomène inflammatoire ou infectieux éventuel. Ensuite un contrôle vers 8-12 semaines pourra évaluer la récupération visuelle et l'existence ou non d'un HAZE.
     
  • En lasik, un entretien téléphonique est souvent suffisant le lendemain de l’opération. Mais souvent un contrôle est demandé au cabinet médical pour vérifier la stabilité du volet, apprécier la fonction visuelle déjà largement restaurée et enfin éliminer toute inflammation. Un contrôle de la cornée et de la vision obtenue est effectué entre le second et quatrième mois.

Pourquoi signer un consentement opératoire ?

Dr PELLEN Séverine (Montpellier)

Directrice Clinique de la Vision Montpellier
severine.pellen@gmail.com

Avant toutes interventions chirurgicales, le médecin est tenu de recueillir le consentement de son patient en vue de l’intervention.

L’article 36 du code de déontologie médicale  stipule clairement que ce consentement doit être « libre et éclairé ». Le patient doit donc avoir reçu du médecin et de l’équipe soignante des informations claires, loyales et adaptées à son niveau de compréhension. L'urgence étant une exception à apprécier.

Le patient doit aussi connaitre les alternatives thérapeutiques possible pour son cas personnel avec leur avantage et leur inconvénient.

De cette manière et avec toute l’information nécessaire, le patient est en mesure de prendre une décision objective sur les soins qui lui sont proposés.

Dans le cadre d’une intervention chirurgicale, la loi ne contraint pas le médecin à délivrer l'information  par écrit. Toutefois le consentement est le contrat de soins entre patient et médecin et son recueil par écrit s'impose au delà de la simple information.

Le médecin se doit de  recueillir le consentement du patient par écrit afin d'avoir une preuve servant aux deux parties.

En complément des fiches de consentement rédigées par les sociétés, il faut compléter le dossier remis au patient par un feuillet spécifique reprenant toutes les informations communes délivrées lors de la consultation (retouche, sécheresse oculaire post opératoire ……).

Le formulaire de consentement vise à garantir et prouver, par la signature du patient, que le  consentement de la personne concernée est libre, spécifique, éclairé et univoque, ce sont des obligations cumulatives.. À cet égard, le consentement n’est pas valablement donné en cas de silence, de cases cochées par défaut ou d’inactivité.  

Par ailleurs le consentement est une des 6 items prévues par le RGPD autorisant la mise en œuvre de traitements de données à caractère personnel. 

Lorsque l’enfant est âgé de moins de 16 ans, le traitement n’est licite que si le consentement est donné ou autorisé par le titulaire de la responsabilité parentale à l’égard de l’enfant.  

Comment agissent les anneaux intra cornéens au cours des kératocônes ?

Dr PRISANT Olivier

Ancien chef de clinique-assistant des Hôpitaux
oprisant@gmail.com 

Le kératocône est une maladie qui entraîne une déformation de la cornée. La cornée est le petit hublot transparent situé à l'avant de l'œil. La forme de la cornée joue un rôle fondamental dans la vision. Lorsque la cornée se déforme (kératocône), la vision se dégrade.

Les anneaux intra-cornéens sont des petits anneaux en plastique transparent invisibles à l'œil nu qui sont insérés dans l'épaisseur de la cornée après réalisation d'un tunnel au laser. Leur but est de rétablir ou d'améliorer la forme de la cornée de manière à rétablir ou améliorer la vision.

Ils rétablissent la vision de plusieurs manières : 

1/ Ils corrigent la myopie et l'astigmatisme en aplatissant la cornée. Dans certains cas, cela permet ensuite de se passer de lunettes ou de lentilles.

2/ Ils permettent de faire remonter la meilleure acuité visuelle corrigée, c'est-à-dire la vision potentielle maximale qu'il est possible d'obtenir avec la meilleure correction possible.

3/ Enfin, lorsque l'effet des anneaux est insuffisant, celui-ci peut-être complété par un autre procédé visant à améliorer la forme de la cornée et la vision : le laser excimer topo-guidé (Topolink).

Les anneaux intra-cornéens en revanche ne permettent pas de stabiliser l'évolution du kératocône lorsque celui-ci est évolutif, notamment chez les patients très jeunes. La stabilisation du kératocône nécessite la réalisation d'un Cross-linking.

Pour quel type d’aptitude préférez-vous la PKR au Lasik ?

Dr SARAGOUSSI Jean-Jacques

Ancien secrétaire général de la Société Française d’ophtalmologie
jjsaragoussi@orange.fr

La PKR technique de surface, offre une meilleure résistance mécanique postopératoire à la déformation cornéenne mais la récupération visuelle est plus progressive qu’après un Lasik et les résultats (précision de correction et qualité de vision) sont plus dépendants de la qualité de cicatrisation. Toutefois en pratique après un délai de quelques semaines, il n’y a pas de différence dans les résultats obtenus par PKR ou Lasik dans la majorité des indications.

En conséquence je conseille la PKR dans l’aptitude des métiers de sécurité et certaines aptitudes sportives lorsque la correction à obtenir est contenue dans le périmètre de ses indications réfractives.

Pour les aptitudes professionnelles les réglementations peuvent varier avec le temps et il convient de toujours vérifier l’acceptation sous conditions de la chirurgie réfractive auprès de la médecine du travail compétente. Elle est de plus en plus admise dans les métiers de sécurité exposés aux risques de traumatismes (police, gendarmerie, pompiers) et l’armée (terre, air, mer). Les candidats pilotes d’avions de combat ou d’hélicoptères sont généralement exclus car ils relèvent de conditions d’aptitudes très sélectives et spécifiques liées aux performances visuelles.

Pour les aptitudes sportives la PKR est privilégiée dans les sports à risques contusifs oculaires qu’ils soient de contact (sports de balles et de ballons) ou de combat (boxe dans toutes ses variantes, arts martiaux…).

Quelle est la durée de lubrification lacrymale après l’opération au laser ?

La sécheresse oculaire est sans doute la conséquence la plus fréquente après chirurgie au laser. 20 à 40% des patients présentent en effet des symptômes fonctionnels (sensation de corps étranger, brûlures oculaires, kératalgie, photophobie) ou visuels (fluctuation visuelle, baisse de vision) avec retentissement psychologique et social. Cette sécheresse est plus fréquence après une technique Lasik qu’après une technique PRK mais avec une différence faible et dépendante de l’état antérieur et de l’importance du défaut traité.

Elle s’explique par l’association de phénomènes neurogènes (atteinte des fibres nerveuses cornéennes), inflammatoires (cicatrisation de la cornée) et mécaniques (modification de la forme de la cornée). L’atteinte des fibres nerveuses, en cassant la boucle réflexe sensitive, diminue la quantité de larmes sécrétée, l’inflammation perturbe la qualité des larmes et les modifications structurelles de la cornée rendent le film lacrymal instable.

Il va donc falloir être patient, appliquer les soins retenus :  traitements substitutifs lacrymaux et anti-inflammatoires locaux, parfois poser des bouchons lacrymaux, attendre la fin des processus inflammatoires et la réinnervation cornéenne. Cela peut prendre quelques semaines à quelques mois (6 mois). Pendant cette période, il est parfois difficile d’apprécier de façon précise le résultat de la chirurgie.

Il faut cependant distinguer deux types de sécheresse oculaire. La première, banale, ne montre à l’examen préopératoire aucune atteinte cornéenne ou conjonctivale. C’est le cas des « sécheresses » accentuées ou entretenues par le port de lentilles de contact souvent en fait provoquée par une simple blépharite La seconde, plus sévère, montre en préopératoire des atteintes cornéennes (kératite), conjonctivales et une inflammation oculaire. C’est le cas des sécheresses médicamenteuses (parfois réversibles à l’arrêt du traitement), hormonales (post ménopausique) ou liées à des maladies générales (ex. polyarthrite rhumatoïde). La sécheresse banale aura un parcours de récupération souvent rapide (quelques semaines) mais parfois lent (jusqu’à 6 mois).

La sécheresse sévère et prouvée est une contre-indication à une chirurgie laser.

L’important est d’avoir une attitude proactive, de faire un bilan préopératoire de la surface oculaire, de définir les facteurs de risque en transparence avec le patient et, si nécessaire, de repousser la chirurgie réfractive pour permettre un traitement préparatoire.

Les implants phaques (ICL) doivent-ils être posés en une fois des deux côtés ou à quelques jours d'intervalle ?

Dr WEISER Marc

Ancien Président de la Société Française de Chirurgie de la Cataracte et de Chirurgie Réfractive
 dr.marc.weiser@gmail.com - marc-weiser.fr

La chirurgie réfractive cornéenne réalisée au laser Excimer se pratique de manière bilatérale dans le même temps opératoire chez la majorité des patients opérés, en particulier pour le Lasik ou le Smile. Une chirurgie bilatérale consiste en un protocole par lequel les yeux sont opérés dans la même séance opératoire. Le terme approprié est celui de chirurgie séquentielle immédiate. Le patient quitte le bloc opératoire une fois ses deux yeux opérés.

Pour ce qui concerne les implants phaques, les deux yeux peuvent être opérés dans la même séance opératoire, ou de manière décalée. Le choix est effectué selon les besoins du patient en matière de récupération visuelle, et selon la tolérance au port de lentilles de contact.
En effet la taille de l’image perçue dépend de la distance entre le verre correcteur et l’œil. Cette taille est respectivement diminuée et augmentée chez les forts myopes et forts hypermétropes équipés en lunettes correctrices. Elle n’est en revanche pas modifiée par le port de lentilles de contact, puisque la distance entre la lentille correctrice et l’œil est nulle.

Ainsi un patient supportant bien ses lentilles de contact pourra être opéré de ses deux yeux de manière séparée, en conservant le port d’une lentille sur l’œil non encore opéré.

En revanche, un patient ayant besoin de poursuivre sans interruption notable ses activités socio-professionnelles, et qui ne porterait pas ou ne supporterait plus ses lentilles aura intérêt à opter pour une chirurgie bilatérale réalisée avec un intervalle très court, ou pour une chirurgie séquentielle bilatérale immédiate, afin d’éviter la gêne occasionnée par une différence de correction importante entre l’œil opéré et l’œil non encore opéré.

Pour d’évidentes raisons de sécurité, une chirurgie séquentielle immédiate implique pour le changement systématique des tenues chirurgicales, des instruments et du matériel consommable utilisés d’un œil à l’autre. La proportion de patients ainsi opérés ne cesse de progresser dans les pays dits développés. De forts myopes ou hypermétropes peuvent de ce fait envisager dès le lendemain la reprise d’une vie socio-professionnelle quasi normale.

Dernière modification le : 01/01/1970