Les lasers de surface cornéenne

LA PKR,  Transépithéliale PKR, LE LASEK, l'ÉPI-LASIK,

Ce sont tous des traitements de surface au laser excimer

Tous ces procédés aboutissent au bout de 6 mois au même résultat que le Lasik  et même au-delà; Seuls le déroulement des opérations et du suivi postopératoire sont différents. Toutes ces interventions, de noms variés, reviennent à peu de chose près aux mêmes principes, objectifs et conséquences

Ce sont des traitements superficiels car il n'y a pas de volet et donc pas de découpe

PKR

L'épithélium de recouvrement enlevé au centre permet au laser d'agir directement

Les chirurgies laser de surface sont des traitements de sécurité et sont à privilégier pour les patients exposés à des accidents ou des traumatismes ( militaires, sport de combat, plongeurs...)

La photokératectomie réfractive (PKR) consiste à aplatir le centre de la cornée chez le sujet myope et la périphérie de la cornée chez le sujet hypermétrope en appliquant directement le laser excimer à la surface de la cornée, sans découper au préalable le volet cornéen (capot) qui caractérise le Lasik.

On réalise initialement une simple abrasion de la couche superficielle de la cornée (l’épithélium) dans la PKR. Cette ablation de l'épithélium peut être faite de différentes manières : avec un bistouri superficiel, avec une brosse douce, avec un produit alcoolisé, avec un laser excimer (PTK). Dans le Lasek, l’épithélium est détaché à l’alcool et repositionné en fin d’intervention, ce qui peut, de façon inconstante, accélérer la cicatrisation.

La PKR et le Lasek sont pratiqués par 5 à 90 % des chirurgiens, dans 1 à 100 % des cas opérés, selon les pays (environ 30 % des cas en France). C'est une méthode éprouvée aux résultats semblables à ceux du lasik au bout de quelques mois (00070). Son seul véritable ennui en dehors de la douleur transitoire du premier jour est l'apparition d'une cicatrice transitoire (quelques mois habituellement) nommée haze (brouillard).

La Transépithéliale PKR est un traitement cornéen direct au laser théoriquement en un seul temps Il n' y a pas de pelage, pas de grattage, pas découpe et pas d'incisions. C'est un tout laser.. La photokératectomie à visée réfractive (PKR) en mode transépithélial (trans-PKR) est dorénavant proposée en option sur le laser Excimer EX500 (Wavelight) Elle a été popularisé par le laser Schwindt. Cela n'a rien de nouveau puisque la PTK fait cela depuis deux décennies, seul la méthodologie diffère puisque c'est sans manoeuvre instrumentale.  La trans épithéliale est 100 % laser  

Elle peut être associée à des traitements adjuvants pharmacologiques durant l'intervention (Mitomycine: amycetine diluée...) . Ces antimitotiques locaux inhibent la synthèse ADN et agissent très vite, elles n'ont pas d'effet générale . 

Le haze est lié aux irrégularités transitoires de lame basale épithéliale qui permettent la pénétration de TGF béta épithélial et l’hyperplasie des myofibroblates du stroma antérieur. La mitomycine réduit la prolifération cicatricielle, la repopulation stromale antérieure et la densité finale des cellules myofibroblastiques progénitrices du stroma antérieur. Le produit à 0,02 % ou 0,01 % est posée sur le stroma cornéen durant 10 à 30 secondes, voire plus longtemps en cas de retraitement (00173). Mais ce produit peut diminuer la prédictibilité des résultats réfractifs (00186).

Un dispositif nommé EBK permet une ablation douce de la couche superficielle respectant la membrane de Bowman et assure une récupération simple, rapide et de qualité; C'est une remise à l'honneur d'un ancien concept. Il y a un surcoût

Les lambeaux épithéliaux du Lasek et de l’Épi-Lasik ne sont pas de véritables volets cornéens car ils ne possèdent aucune mémoire de forme et sont très fragiles.

En 2012 une publication montre qu'avec 16 ans de recul le procédé est sûr et efficace  même avec les logiciels plus rudimentaires de l'époque 00178. On sait aussi que le procédé place à 99,9 % à l'abri du risque ectasique aussi au moindre doute la PKR est préféré au Lasik.

La majorité des chirurgiens expérimentés réservent actuellement le laser de surface :
- Aux faibles ou moyennes amétropies,
- Aux fortes amétropies en associant par principe une imprégnation d'amycétine diluée,
- Aux cornées présentant une irrégularité ou une asymétrie,
- Aux cornées très minces (inférieures à 500 microns) ou à facteur de risque lasik,
- À des nécessités d'aptitude,
- À un choix délibéré par le chirurgien ou le patient.

 Avantages

- Simplicité : la PKR évite l’apprentissage difficile de la découpe du Lasik et les complications potentielles de cette découpe du volet cornéen,
- Efficacité : au final, les résultats visuels de la PKR sont les mêmes que ceux du Lasik pour les myopies et les hypermétropies de moins de 4.00 dioptries,
- Coût : le coût de la PKR est inférieur à celui du Lasik I,
- Les résultats à terme sont similaires à ceux du lasik 

Inconvénients

- Le confort à court terme de la PKR est nettement moins bon que celui du Lasik. Dans les études comparatives, plus de 90 % des patients préfèrent le Lasik à la PKR. Toutefois la trans PKR gagnerait une journée dans la récupération des premiers jours.
- La douleur induite par la PKR est réelle et dure en moyenne 3 jours.( 2 en trans PKR) Elle nécessite un traitement antidouleur ou calmant, dont l’effet n’est cependant le plus souvent que partiel. Toutes les méthodes superficielles reviennent sensiblement au même en matière de sensibilité  . Chaque individu présente un seuil personnel de sensibilité et certains supportent assez bien la PKR, d'autres non.

L'épithélialisation après PKR se fait en 2 à 4 jours et comme après tout laser excimer le nombre de cellules kératocytaires se réduit transitoirement (Rajan).

- Le délai de récupération de la vision est plus long que pour le Lasik. La vision s’améliore au cours des premières semaines, mais avec de fluctuations. Au 2-4^e jour, il est possible de retirer la lentille pansement. La pose de celle-ci n'est pas systématique mais en France 3 lentilles seulement ont un agrément pour lentille pansement: Seules 3 LDC ont un marquage CE pour usage thérapeutique : N&D (Alcon), Pure Vision (B&L) et Oasys (J&J). L’acuité visuelle commence à s'établir avec une impression de léger flou, qui se dissipe progressivement durant le premier mois. La reprise d’une activité professionnelle est possible dès le 3^e. Le port de verres teintés (lunettes de soleil) est fortement recommandé s'il y a une forte exposition lumineuse. Au troisième mois la vision sera semblable à celle atteignable en Lasik.

- La réaction de cicatrisation de la surface de la cornée, variable selon les individus, peut gêner la vision nocturne et altérer la précision de correction optique. La cicatrisation « haze » peut en particulier faire régresser partiellement le résultat visuel obtenu initialement au cours de la première année. Il faut notamment éviter l’exposition solaire ou la grossesse pendant les 6 mois suivant l’intervention, car ces facteurs peuvent influencer la cicatrisation. Comme la cicatrisation est longue le risque infectieux devient plus important que pour le Lasik tout en étant extrêmement rare.

- La cicatrisation complète n’étant achevée qu’en 12 à 18 mois, les retouches éventuellement nécessaires ne peuvent être pratiquées qu’au terme de ce délai, (00069) alors qu’en Lasik elles peuvent être pratiquées 1 à 8 mois après l’intervention (en pratique 1 mois par dioptrie de myopie initiale).

 Les complications graves de la PKR sont extrêmement rares. Il s’agit donc d’une technique très sûre.

La PKR moyennant l'emploi d'adjuvants est volontiers employée dans un champ d'indications plus larges qu'auparavant. On est passé d'une limite de -4 dioptries au double. Mais dans cette gamme haute elle se heurte directement au Smile et à certains lasiks excimers très performants. L'indication majeure demeure donc la cornée fine, le patient jeune, des options professionnelles et certaines cornées irrégulières

                                                                L'ÉPI-LASIK

Contrairement à ce que l'on pourrait croire ce n'est pas un lasik.

Dans cette opération un microkératome à lame clive la membrane de bowman créant non pas un volet mais une pellicule épithéliale qui dans la grande majorité des cas ne sera pas remise en place : AST (Advanced Surface Treatment). Le traitement au laser excimer est exactement le même que pour le Lasik ou la PKR. Les résultats sont analogues à ceux de la PKR dont l'Épi-Lasik partage les indications et à peu de chose près le mode cicatriciel. C'est une technique qui disparait compte tenu des progrès del APK faite avec les derniers logiciels et nouveaux lasers.

Dans les deux procédés une lentille de contact pansement est très souvent posée pour 1 à 4 jours.